2022年11月30日，德宏州人民政府辦公室印發(fā)了《德宏州城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》（德政辦規(guī)〔2022〕4號），現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、《實施辦法》出臺背景
政府機構(gòu)改革，對政府組成部門相關(guān)職能職責(zé)進行了整合，國家、省醫(yī)療保障局對醫(yī)保政策進行了調(diào)整，《德宏州城鄉(xiāng)居民大病保險實施細則（暫行）》（德人社發(fā)〔2017〕142號）相關(guān)內(nèi)容已不適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，亟需修改完善，以滿足新時代新形勢醫(yī)保工作需要。
二、《實施辦法》制定依據(jù)
《德宏州城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》）制定主要依據(jù)黨中央、國務(wù)院決策部署和省委、省政府有關(guān)要求，依據(jù)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省全面推進城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案的通知》《云南省人力資源和社會保障廳?云南省衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇有關(guān)問題的通知》和《云南省醫(yī)療保障局?云南省財政廳關(guān)于印發(fā)云南省醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策（2021年版）的通知》，整合吸納了《德宏州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》等有關(guān)規(guī)定。
三、起草原則
（一）適應(yīng)當(dāng)前德宏州經(jīng)濟發(fā)展水平。
（二）優(yōu)化政策設(shè)計。
（三）充分體現(xiàn)公平競爭。
（四）合理調(diào)整為更加公平普惠的醫(yī)保待遇。
四、《實施辦法》主要框架及內(nèi)容
《德宏州城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》共26條，主要包括城鄉(xiāng)居民大病保險的營運模式、參保范圍、基金籌集和管理、待遇、費用結(jié)算、組織保障等方面。
（一）運營模式。一是州級醫(yī)療保障部門委托集中采購機構(gòu)或具有政府采購代理資格的代理機構(gòu)，根據(jù)“收支平衡、略有結(jié)余”的原則公開招標選擇符合要求的1家商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。每一承辦期為3—5年。二是遵循收支平衡、保本微利的原則，進一步合理控制承保公司盈利率。建立城鄉(xiāng)居民大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的分擔(dān)機制。
（二）參保范圍。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員應(yīng)當(dāng)參加城鄉(xiāng)居民大病保險。
（三）基金籌集和管理。進一步明確城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金籌集渠道是從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，個人不繳費。承辦機構(gòu)設(shè)立城鄉(xiāng)居民大病保險資金賬戶，城鄉(xiāng)居民大病保險資金實行專賬核算，?？顚Ｓ?。
（四）待遇。參保次年的1月1日—12月31日為待遇享受期，可以享受特殊疾病門診、住院待遇。在一個參保年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的累計最高賠付限額為15萬元。
（五）費用結(jié)算。明確參保人“一站式”結(jié)算和零星報銷的方式、時間，承辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)的結(jié)算方式和時間。
（六）組織保障。進一步明確醫(yī)保部門、承辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、財政、審計、保險監(jiān)管等部門的職能職責(zé)。
四、調(diào)整內(nèi)容
（一）運營模式。調(diào)整承保公司盈利率，建立運營成本和利潤與資金使用效率掛鉤的激勵約束機制。
（二）待遇方面。大病醫(yī)療保險實行分段位賠付，具體賠付比例和分級診療掛鉤。不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范住院的賠付比例降低5個百分點。
（三）費用結(jié)算方面。進一步簡化就醫(yī)結(jié)算流程，參保人特殊原因未直接結(jié)算的，由患者個人先行墊付，待醫(yī)療終結(jié)后，持中華人民共和國社會保障卡和有效單據(jù)（醫(yī)療費發(fā)票、病情證明、住院費用清單）等相關(guān)資料向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)大病醫(yī)療保險合署辦申請辦理大病理賠。
《德宏州城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施辦法》的出臺將進一步健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，增強醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率。