國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大二次會議
第4107號建議的答復(fù)
醫(yī)保函〔2019〕79號
任千里代表：
您提出的關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策減輕困難群眾就醫(yī)負擔(dān)的建議收悉，經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委、人力資源社會保障部，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度
國家高度重視整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。按照十八屆五中全會“整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理”任務(wù)部署和《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）文件要求，部署各地整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。各地基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在覆蓋范圍、籌資政策、保障范圍、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理上的“六統(tǒng)一”。目前，整合工作已取得積極進展。全國32個省、自治區(qū)、直轄市（含兵團）中除西藏外，均已出臺文件規(guī)劃部署本省份制度整合工作。京津滬渝4個直轄市和全國85%以上的地市已經(jīng)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度?？傮w上看，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，初步解決了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割產(chǎn)生的待遇不均衡、政策不協(xié)調(diào)、管理效率低、基金共濟能力弱等突出問題，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民更加公平享有基本醫(yī)療保障權(quán)益、促進社會公平正義、增進人民福祉的改革目標，農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用水平和保障水平普遍提高，也初步發(fā)揮了醫(yī)保對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的激勵制約效應(yīng)。
下一步，我們將按照十九大“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度”要求，運用好機構(gòu)改革的有利條件，指導(dǎo)各地進一步深入推進整合工作，力爭2019年底在全國范圍內(nèi)全面啟動實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實現(xiàn)一體化經(jīng)辦管理。同時，國家加快推動建立醫(yī)療保障待遇清單，進一步厘清待遇支付邊界，明確基本醫(yī)療保障內(nèi)涵，規(guī)范基本醫(yī)療保障待遇支付政策。鑒于居民基本醫(yī)療保險起付線和封頂線確定大多與統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入掛鉤，而地區(qū)間、城鄉(xiāng)間人均可支配收入存在較大差異，短期內(nèi)尚不能實現(xiàn)全國統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險起付標準，但隨著基金統(tǒng)籌層次提高，居民基本醫(yī)療保險待遇政策將進一步統(tǒng)籌規(guī)范。
二、關(guān)于穩(wěn)步提升大病患者醫(yī)療保障水平
國家高度重視城鄉(xiāng)居民大病保障問題，通過基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，梯次減負，盡力化解大病患者高額費用風(fēng)險。
一是公平普惠發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障作用。近年來政府逐年提高居民醫(yī)保財政補助標準，2019年達到人均520元，較2007年增加480元。住院保障水平穩(wěn)步提高，目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到70%以上，統(tǒng)籌基金最高支付限額達到居民年人均可支配收入的6倍左右。同時，全面推進建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，均衡城鄉(xiāng)待遇差異，總體提高農(nóng)村居民保障水平。
二是大病保險保障能力提高。2015年以來，國家明確從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財政補助中劃出一定額度用于大病保險籌資（2015年20元、2016年10元、2018年20元、2019年15元），不斷增強大病保險保障能力。2019年，國家普惠性提高大病保險待遇水平，統(tǒng)一并降低大病保險起付線，明確按照上年人均可支配收入的50%確定，將政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例由50%提高到60%。同時，大病保險對貧困人口實施精準傾斜支付政策，起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，并取消封頂線。
三是醫(yī)療救助托底保障能力不斷增強。國家建立完善醫(yī)療救助制度，在做好資助符合條件救助對象參保工作的同時，對救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險支付后，難以承擔(dān)的符合規(guī)定的自負費用給予補助。目前，低保對象、特困人員、農(nóng)村建檔立卡貧困人口等救助對象在年度救助限額內(nèi)住院救助比例普遍達到70%以上，多數(shù)地方已取消特困人員救助起付線，年度救助限額普遍達到3萬元-5萬元，其中北京、上海、重慶等地超過8萬元。此外，國家醫(yī)療保障局組建以來，協(xié)同相關(guān)部門推進抗癌藥醫(yī)保目錄準入談判、組織實施藥品集中采購和使用試點，進一步降低大病患者醫(yī)療成本。
下一步，我們將按照黨中央、國務(wù)院的決策部署，進一步完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和大病保險制度，筑牢醫(yī)療救助安全網(wǎng)，全面建立中國特色醫(yī)療保障制度，進一步提高對大病患者的保障水平。
三、關(guān)于提升醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次
提升基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，有利于加強基金共濟能力、增強制度抗風(fēng)險能力、提升管理服務(wù)水平，在更大范圍內(nèi)分散風(fēng)險，保障基金安全平穩(wěn)運行，提高基金使用效率。目前，基本醫(yī)療保險大部分地區(qū)實現(xiàn)地市級統(tǒng)籌，京津滬渝4個直轄市和寧夏、青海等省份實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。由于部分省份尚未實現(xiàn)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，部分地區(qū)新農(nóng)合仍為縣級統(tǒng)籌。今年4月，我局聯(lián)合財政部印發(fā)《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號），要求各地鞏固提升統(tǒng)籌層次，做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保地市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)地市級基金統(tǒng)收統(tǒng)支，確保政策制度、協(xié)議管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)實現(xiàn)統(tǒng)一。同時，指導(dǎo)有條件的地方探索推進省級統(tǒng)籌。
下一步，我們將貫徹落實十九大精神，橫向上加快推進統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度建立，縱向上積極穩(wěn)妥提高基金統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)基本醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)發(fā)展。
四、關(guān)于持續(xù)加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管
國家醫(yī)保局成立伊始，即會同衛(wèi)生健康、公安、藥監(jiān)等部門聯(lián)合開展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動及“回頭看”工作，取得積極成效。專項行動以來，各地共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店19.7萬家，占全部定點機構(gòu)的36.9%。各地發(fā)現(xiàn)并處理違法違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店6.6萬家，占全部定點機構(gòu)的12.4%，其中解除醫(yī)保協(xié)議1284家、移送司法127家；查處違法違規(guī)參保人員2.4萬人；直接追回醫(yī)?；?.2億元，行政處罰款8496萬元。專項行動初步構(gòu)建了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)行為有所規(guī)范。下一步，國家醫(yī)保局將聯(lián)合相關(guān)部門持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，加大監(jiān)管檢查力度、加大查處力度、加大曝光力度，指導(dǎo)各地落實好舉報獎勵制度，做好定點機構(gòu)協(xié)議管理，運用好智能監(jiān)控，加強部門協(xié)作，形成監(jiān)管合力，構(gòu)建基金監(jiān)管長效機制。
五、關(guān)于全面加強分級診療管理
黨中央、國務(wù)院高度重視分級診療制度建設(shè)，2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號），明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)功能定位。2018年8月，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號），要求加大全科醫(yī)師培養(yǎng)力度，不斷提高基層專業(yè)技術(shù)人員服務(wù)能力。
為進一步支持分級診療工作，各地完善基本醫(yī)療保險待遇支付政策，根據(jù)居民醫(yī)?；鸹I資和參保居民需求情況綜合確定不同等級醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準。一般情況下居民醫(yī)保三級甲等醫(yī)療機構(gòu)住院起付線一般為1000元左右，二級醫(yī)療機構(gòu)起付線為500元到800之間，一級醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）及以下醫(yī)療機構(gòu)在200元到400元之間。通過不同比例的報銷政策，引導(dǎo)群眾理性就醫(yī)，避免小病大治、過度診療。
六、關(guān)于加強基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)
為總體提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，國家衛(wèi)生健康委牽頭聯(lián)合人力資源社會保障部等相關(guān)部門在完善基層醫(yī)療機構(gòu)硬件及服務(wù)設(shè)施的基礎(chǔ)上，加強專業(yè)醫(yī)護人員配備和全科醫(yī)生培養(yǎng)，統(tǒng)籌推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員薪酬待遇改革，提高基層醫(yī)療服務(wù)軟實力，確保實現(xiàn)以事業(yè)留人，以待遇留人。
在薪酬改革方面，2014年、2016年、2018年國家先后三次調(diào)整了機關(guān)事業(yè)單位基本工資標準，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員在內(nèi)的事業(yè)單位工作人員基本工資得到提高。2018年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號），改革完善全科醫(yī)生薪酬制度，重點提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生工資水平。2018年3月，人力資源社會保障部印發(fā)《關(guān)于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資政策保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（人社部發(fā)〔2018〕17號），要求進一步合理核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和全科醫(yī)生的績效工資總量和水平，擴大基層衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部分配自主權(quán)，釋放薪酬制度改革對基層醫(yī)務(wù)人員的吸引力。上述政策措施，綜合施策，較好地保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的待遇水平。
同時，為鼓勵偏遠基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)吸引專業(yè)人才，2016年，中央組織部、人力資源社會保障部下發(fā)《關(guān)于進一步做好艱苦邊遠地區(qū)縣鄉(xiāng)事業(yè)單位公開招聘工作的通知》（人社部規(guī)〔2016〕3號），進一步完善引導(dǎo)人才向基層和艱苦邊遠地區(qū)流動的激勵政策，要求艱苦邊遠地區(qū)在堅持公開招聘基本制度的基礎(chǔ)上，適當(dāng)放寬包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的事業(yè)單位公開招聘條件，拓寬招聘渠道。
您提出的相關(guān)建議，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點難點問題，有關(guān)解決問題的思路清晰、措施明確，具有較強的參考意義，我們將在工作中認真研究予以吸收。下一步，我們將結(jié)合全面建立中國特色醫(yī)療保障制度，促進各項醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)，不斷增強困難群眾獲得感、幸福感和安全感。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心！
國家醫(yī)療保障局
2019年8月1日