各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各單位：
??? 現(xiàn)將《紹興市醫(yī)療保障辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
紹興市人民政府
2024年12月30日
紹興市醫(yī)療保障辦法
??? 為進一步健全醫(yī)療保障制度，推動新時代醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《浙江省醫(yī)療保障條例》等法律法規(guī)和國家、省政策要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
??? 一、適用范圍和職責(zé)
??? （一）本辦法所稱醫(yī)療保障是指通過籌集和使用基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險等基（資）金，減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)，增進民生福祉的制度安排?；踞t(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保⒊青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保?
??? （二）本辦法適用于紹興市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民，醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”）及其監(jiān)督管理機構(gòu)等。
??? （三）市和區(qū)、縣（市）人民政府應(yīng)將醫(yī)療保障事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，將醫(yī)療保障工作所需經(jīng)費列入財政預(yù)算，建立健全醫(yī)療保障工作協(xié)調(diào)機制。發(fā)改、教育、公安、民政、財政、人力社保、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、衛(wèi)生健康、退役軍人、審計、市場監(jiān)管、醫(yī)保、稅務(wù)、工會、殘聯(lián)、金融監(jiān)管等部門（單位）在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好相關(guān)工作。
??? 二、職工基本醫(yī)療保險
??? （四）本市行政區(qū)域內(nèi)下列單位和個人，按規(guī)定參加職工醫(yī)保：
??? 1．國家機關(guān)、企事業(yè)單位、社會團體、社會服務(wù)機構(gòu)、有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱“用人單位”）及其職工（含雇工）；
??? 2．無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”）；
??? 3．領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員；
??? 4．享受職工醫(yī)保退休待遇的人員（以下簡稱“退休人員”）；
??? 5．國家、省規(guī)定的其他人員。
??? （五）職工醫(yī)保費（含生育保險費，下同）由用人單位和參保人員根據(jù)以下標準按月繳納：
??? 1．在職職工以本人上年度月平均工資為繳費基數(shù)，按比例繳納，其中機關(guān)、事業(yè)和?。ú浚賳挝辉诼毬毠だU費比例為2%，其他用人單位在職職工繳費比例為1%。個人繳費基數(shù)由用人單位申報，其中低于上一年度浙江省非私營和私營單位就業(yè)人員加權(quán)平均工資（以下簡稱“省平工資”）60%的，按60%確定；高于上一年度省平工資300%的，按300%確定；其他按用人單位申報工資確定。
??? 2．用人單位以本單位參保在職職工個人繳費基數(shù)之和為繳費基數(shù)，按比例繳納，其中機關(guān)、事業(yè)和?。ú浚賳挝焕U費比例為9.0%（含生育保險0.6%），其他用人單位繳費比例為8.6%（含生育保險0.6%）。
??? 3．靈活就業(yè)人員以上一年度省平工資的60%為繳費基數(shù)，按8.6%（含生育保險0.6%）繳納。
??? 4．參保人員失業(yè)期間享受失業(yè)保險待遇的，其職工醫(yī)保費由失業(yè)保險基金支付。
??? 5．退休人員不繳納職工醫(yī)保費。
??? （六）用人單位應(yīng)按規(guī)定辦理職工醫(yī)保參保登記，按時足額繳納職工醫(yī)保費，未按時足額繳納的，稅務(wù)部門應(yīng)責(zé)令其限期繳納或補足。靈活就業(yè)人員應(yīng)及時向稅務(wù)部門繳納職工醫(yī)保費。中斷繳費期間不享受職工醫(yī)保待遇，恢復(fù)正常繳費后，按相關(guān)規(guī)定開啟待遇。
??? （七）依法辦理職工基本養(yǎng)老保險退休的人員、達到法定退休年齡的靈活就業(yè)人員和浙江省內(nèi)職工養(yǎng)老保險延繳人員，其職工醫(yī)保費的繳費年限（含視作繳費年限，下同）累計達到二十年的，可依法辦理醫(yī)保退休手續(xù)，享受職工醫(yī)保退休待遇。繳費年限累計未達到二十年的，可以按月延續(xù)繳納或一次性繳納不足年限的職工醫(yī)保費。
??? 按月延續(xù)繳納人員，按靈活就業(yè)人員繳費標準，不繳納生育保險費，享受職工醫(yī)保在職待遇。一次性補繳人員，按補繳當(dāng)月對應(yīng)的省平工資的6.5%補繳，補繳費用全額劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，補繳后享受職工醫(yī)保退休待遇。
??? 職工醫(yī)保關(guān)系中斷或者終止的超過法定退休年齡人員，如要求按月延續(xù)繳納或者一次性補繳的，其相關(guān)待遇按照規(guī)定執(zhí)行。
??? （八）職工醫(yī)?；鸢ńy(tǒng)籌基金和個人賬戶資金。個人賬戶建賬標準和使用按國家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體政策另行發(fā)文明確。
??? 三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
??? （九）本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員可參加居民醫(yī)保：
??? 1．本市戶籍未參加職工醫(yī)保的人員；
??? 2．持有本市頒發(fā)的《浙江省居住證》《港澳臺居民居住證》《外國人永久居留證》的非本市戶籍人員；
??? 3．本市學(xué)校、幼兒園在冊的非本市戶籍的學(xué)生（兒童）；
??? 4．父母一方為本市戶籍居民或持有本市頒發(fā)的《浙江省居住證》《港澳臺居民居住證》的非本市戶籍的學(xué)齡前兒童；
??? 5．與本市居民結(jié)婚、本市從事宗教教職的非本市戶籍人員；
??? 6．國家、省規(guī)定的其他人員。
??? （十）居民醫(yī)保費由個人繳費和財政補貼組成，人均籌資標準原則上不低于本市上年度居民人均可支配收入的2.5%，參保人員個人繳費一般不低于人均籌資額的三分之一。各區(qū)、縣（市）可根據(jù)實際確定當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的財政補貼額度。
??? 四、大病保險
??? （十一）參加我市基本醫(yī)療保險人員同步參加大病保險，按全年標準一次性繳納。職工醫(yī)保參保人員繳費分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶中劃轉(zhuǎn)，居民醫(yī)保參保人員繳費從居民醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)。大病保險待遇享受時間與基本醫(yī)療保險一致。
??? （十二）建立由政府、單位和個人分擔(dān)的大病保險籌資機制，其中個人承擔(dān)40%、醫(yī)?；鸹蜇斦袚?dān)60%。參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合大病保險基金支付范圍的費用，由大病保險基金按規(guī)定支付。
??? 五、生育保險
??? （十三）在我市參加職工醫(yī)保的在職職工（含靈活就業(yè)人員）、領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，同步參加生育保險。
??? （十四）生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用、生育津貼和法律法規(guī)規(guī)定的與生育保險有關(guān)的其他費用。生育保險待遇享受起始時間與職工醫(yī)保一致，其中享受生育津貼待遇原則上需在我市正常連續(xù)繳費滿6個月。
??? 生育醫(yī)療費用支付范圍按照全省統(tǒng)一目錄執(zhí)行。職工醫(yī)保參保人員按職工醫(yī)保待遇結(jié)算；居民醫(yī)保參保人員生育相關(guān)費用，按居民醫(yī)保待遇結(jié)算。男職工未就業(yè)配偶發(fā)生的生育醫(yī)療費，享受定額補償待遇。
??? 六、醫(yī)療救助
??? （十五）我市醫(yī)療救助對象包括特困供養(yǎng)人員，最低生活保障家庭成員，社會散居孤兒，享受基本生活費的困境兒童，最低生活保障邊緣家庭成員，重點優(yōu)撫對象，民政部門在冊的農(nóng)村“三老”人員（建國前老黨員、老游擊隊員、老交通員），原精減職工享受定期定量補助人員，各區(qū)、縣（市）人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
??? （十六）參加我市居民醫(yī)保的醫(yī)療救助對象，其居民醫(yī)保、大病保險、長期護理保險個人繳費部分，由財政全額資助。
??? （十七）一個結(jié)算年度內(nèi)，醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用（以下簡稱“醫(yī)保支付范圍的費用”）以及納入大病保險基金支付范圍的特殊藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)費用，扣除基本醫(yī)療保險、大病保險和其他補充醫(yī)療保險支付（補助）后的個人負擔(dān)部分，納入醫(yī)療救助范圍。
??? （十八）醫(yī)療救助基金由各級政府安排。醫(yī)療救助不設(shè)起付標準，不同對象按不同比例救助。具體救助比例和最高救助限額由各區(qū)、縣（市）按相關(guān)規(guī)定確定。救助對象類別有重疊的，救助待遇按就高原則享受。
??? 七、醫(yī)保管理服務(wù)
??? （十九）一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門（急）診、住院等費用，其起付標準至最高支付限額內(nèi)的符合醫(yī)保支付范圍的費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保支付比例。
??? （二十）強化異地就醫(yī)結(jié)算政策與分級診療制度的協(xié)同，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。參保人員需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)住院或門診特殊病種治療的，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的費用，先個人負擔(dān)10%后，再按規(guī)定報銷；未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，個人負擔(dān)為20%。職工醫(yī)保參保人員在紹興市外定點醫(yī)療機構(gòu)普通門（急）診治療的，個人負擔(dān)為10%。
??? （二十一）患有門診特殊病種、門診慢性病病種的參保人員，經(jīng)待遇認定后享受相應(yīng)報銷待遇?；加蟹霞彝ゲ〈步ù膊》N的參保人員，可向市內(nèi)定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提出建床申請，并按規(guī)定享受待遇。
??? （二十二）市醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)參保人員健康需求、管理服務(wù)要求、醫(yī)?；鹗罩?、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)資源配置。對定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理和協(xié)議考核。
??? （二十三）定點醫(yī)藥機構(gòu)及其從業(yè)人員應(yīng)遵守定點服務(wù)協(xié)議約定，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)。定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員違反規(guī)定使用醫(yī)療保障基金的，責(zé)令退回，依法給予行政處罰；以欺詐、偽造證明材料或者其他手段涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)處理。
??? （二十四）定點民營醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項目執(zhí)行同等級定點公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付標準，機構(gòu)級別按照衛(wèi)生健康部門評定的等級確定。
??? 八、其他
??? （二十五）根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展、群眾就醫(yī)需求、醫(yī)保基金收支平衡等情況，動態(tài)調(diào)整籌資標準和待遇水平，由市醫(yī)保部門會同財政等相關(guān)部門提出調(diào)整方案，報市政府批準后實施。
??? （二十六）本辦法自2025年1月1日起施行。由市醫(yī)保部門牽頭，會同財政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門制定實施細則?！督B興市人民政府關(guān)于建立全市統(tǒng)一生育保險制度的通知》（紹政發(fā)〔2017〕30號）、《紹興市基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》（紹政發(fā)〔2018〕17號）、《紹興市人民政府辦公室關(guān)于確定2019年全市醫(yī)療保險繳費標準的通知》（紹政辦發(fā)〔2018〕55號）同時廢止。我市及各區(qū)、縣（市）原有關(guān)醫(yī)療保障政策與本辦法不一致的，以本辦法為準；國家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。