各區(qū)市衛(wèi)生健康局，委屬、駐青各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)：
??? 現(xiàn)將《青島市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好貫徹落實。
???青島市衛(wèi)生健康委員會
?? 2023年7月26日
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（此件主動公開）
青島市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法
第一章? ?總???則
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第一條??為全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，規(guī)范全市醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱質(zhì)控中心）建設(shè)及管理，發(fā)揮質(zhì)控中心專業(yè)引領(lǐng)作用，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕1號）、《山東省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法》（魯衛(wèi)醫(yī)字〔2021〕12號），結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條??本辦法所稱質(zhì)控中心是指由衛(wèi)生健康行政部門針對特定專業(yè)領(lǐng)域，為提高醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全同質(zhì)化，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)管理工作需要組建、委托或者指定的醫(yī)療質(zhì)量控制組織。
第三條??市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)市級質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、運行、管理和考核，指導(dǎo)全市開展醫(yī)療質(zhì)量管理和控制工作。區(qū)市衛(wèi)生健康局參照本辦法和市級質(zhì)控中心設(shè)置，結(jié)合實際開展本區(qū)市質(zhì)控中心的管理工作。
按照質(zhì)控中心的專業(yè)領(lǐng)域和工作方向，質(zhì)控中心分為臨床類質(zhì)控中心、醫(yī)技類質(zhì)控中心和管理類質(zhì)控中心等。
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第二章?? 設(shè)???置
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第四條??市衛(wèi)生健康委根據(jù)國家級、省級質(zhì)控中心的設(shè)置情況，結(jié)合我市醫(yī)療質(zhì)量管理工作需求，確定質(zhì)控中心設(shè)置。原則上同一專業(yè)只設(shè)一個質(zhì)控中心，確有必要可下設(shè)質(zhì)控學(xué)組。
區(qū)市衛(wèi)生健康局原則上要參照市級質(zhì)控中心職責(zé)，對應(yīng)設(shè)置區(qū)市級質(zhì)控中心，細(xì)化轄區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全管理要求和措施并組織實施。
第五條??市衛(wèi)生健康委成立“青島市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室”（以下簡稱市質(zhì)控辦公室），設(shè)在市衛(wèi)生健康委醫(yī)院發(fā)展中心，承擔(dān)市級質(zhì)控中心的綜合管理工作。
第六條??申請市級質(zhì)控中心掛靠單位的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要對自身在本專業(yè)領(lǐng)域的綜合實力進(jìn)行評估，經(jīng)本單位審核把關(guān)后提交正式申請。申請單位需符合以下條件：
（一）三級醫(yī)院或強?？疲I(yè)）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；
（二）所申請專業(yè)綜合實力較強，在國家、省、市內(nèi)具有明顯優(yōu)勢和影響力；
（三）所申請專業(yè)應(yīng)具有成熟的學(xué)科設(shè)置規(guī)范、完善的質(zhì)量管理體系、診療技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量發(fā)展評價體系和突出的質(zhì)量管理成效；
（四）具備開展工作所需的辦公場所、設(shè)備、經(jīng)費和必要的專（兼）職人員，具備一定的信息化支持條件，能夠承擔(dān)市級醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作任務(wù)。
（五）所申請專業(yè)3年內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療質(zhì)量安全事件。
第七條??申請市級質(zhì)控中心掛靠單位的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)向市質(zhì)控辦公室提交下列材料：
（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；
（二）可行性報告，包括申請單位基本情況，在醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域開展的工作和取得的成效，申請專業(yè)領(lǐng)域的人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)能力、學(xué)術(shù)地位和設(shè)施設(shè)備條件等優(yōu)勢；
（三）給予質(zhì)控中心必要的人、財、物、政策支持情況；
（四）質(zhì)控中心主任人選的基本情況、履歷、業(yè)務(wù)能力、質(zhì)控管理業(yè)績、優(yōu)勢材料；
（五）質(zhì)控中心工作思路和具體舉措；
（六）其他需要提交的材料。
第八條??質(zhì)控中心主任由掛靠單位推薦，經(jīng)市衛(wèi)生健康委審核同意確定。市級質(zhì)控中心主任應(yīng)具備以下條件：
（一）正高級或5年以上副高級職稱，有較強的業(yè)務(wù)能力，了解國內(nèi)本專業(yè)領(lǐng)域質(zhì)控管理工作進(jìn)展，熟悉全市質(zhì)控情況；
（二）熱愛醫(yī)療質(zhì)量管理工作，有較強的責(zé)任感和事業(yè)心。熟練掌握本專業(yè)設(shè)置規(guī)范，熟悉醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范；
（三）有較強的組織協(xié)調(diào)能力，秉公辦事，在本專業(yè)領(lǐng)域有較高學(xué)術(shù)地位和威望；
（四）身體健康，能夠勝任工作需要，年齡不超過56周歲；
（五）3年內(nèi)無重大醫(yī)療事故、未受過衛(wèi)生健康等行政部門的行政處罰；
（六）其他相關(guān)條件。
第九條??市質(zhì)控辦公室對申請材料進(jìn)行初審，市衛(wèi)生健康委進(jìn)行綜合評估，確定質(zhì)控中心掛靠單位后發(fā)文公布。
根據(jù)質(zhì)控中心工作開展情況和工作需要，市衛(wèi)生健康委可以對已設(shè)立的質(zhì)控中心進(jìn)行撤銷、整合、更換掛靠單位或質(zhì)控中心主任。
第十條 ?質(zhì)控中心設(shè)立質(zhì)控專家委員會，包括主任1名，副主任不超過7名，秘書1人，委員會成員原則上不超過35人。副主任及委員要兼顧區(qū)市、區(qū)域質(zhì)控管理需要，利于全市質(zhì)控工作開展。
質(zhì)控專家委員會副主任、委員采取質(zhì)控中心主任提名方式產(chǎn)生，需經(jīng)所在單位同意，原則上區(qū)市級質(zhì)控中心主任應(yīng)在市質(zhì)控專家委員會擔(dān)任職務(wù)。掛靠單位擔(dān)任副主任職務(wù)不超過1人，委員不超過2人。
第十一條??質(zhì)控專家委員會副主任、委員原則上具備本專業(yè)副高級以上職稱；秘書由質(zhì)控中心主任從本單位指定，應(yīng)具備中級以上職稱。副主任、委員和秘書的其他任職條件參照本辦法第八條，相關(guān)名單向市質(zhì)控辦公室報備。
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第三章? ?職?? 責(zé)
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第十二條??市級質(zhì)控中心主要職責(zé)包括：
（一）根據(jù)國家、省質(zhì)控中心工作要求及我市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，擬定全市醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制的規(guī)劃、方案、具體措施；
（二）擬定相關(guān)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和管理要求，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全、管理改進(jìn)目標(biāo)，制定本專業(yè)領(lǐng)域推進(jìn)措施及綜合策略；
（三）組織開展本專業(yè)領(lǐng)域質(zhì)控培訓(xùn)、質(zhì)量評價、考核評估、規(guī)范化培訓(xùn)、督導(dǎo)檢查等質(zhì)控和管理工作，定期報告全市各醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)控情況，提出改進(jìn)意見建議和委員會指導(dǎo)推進(jìn)措施；對疑似違法違規(guī)情形及時報告；
（四）建立專業(yè)信息資料數(shù)據(jù)庫，收集、匯總、分析和反饋質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控工作簡訊；
（五）提供疑難、急危重癥救治供給能力工作建議；參與全市各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重點病例質(zhì)量評價工作；開展單病種臨床路徑管理，探索建立規(guī)范化服務(wù)和評價體系；
（六）加強本專業(yè)領(lǐng)域質(zhì)量安全管理人才隊伍建設(shè)，推廣國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用；
（七）承擔(dān)市衛(wèi)生健康委安排的其他工作。
第十三條 ?市級質(zhì)控中心主要對全市二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展質(zhì)控，指導(dǎo)區(qū)市相應(yīng)質(zhì)控中心開展質(zhì)控工作。
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第四章?? 運?? 行?
第十四條??市質(zhì)控辦公室負(fù)責(zé)各質(zhì)控中心日常管理及考核。主要包括：
（一）指導(dǎo)市級質(zhì)控中心完善內(nèi)部管理和日常事務(wù)管理；
（二）組織市級質(zhì)控中心修訂完善質(zhì)控計劃、工作方案、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等，并督促、協(xié)助工作落實；
（三）指導(dǎo)市級質(zhì)控中心開展指標(biāo)數(shù)據(jù)分析，形成質(zhì)控工作報告，定期發(fā)布質(zhì)控工作簡訊；
（四）與國家、省級質(zhì)控中心及相關(guān)協(xié)會、學(xué)會建立信息溝通和聯(lián)動機制；
（五）根據(jù)區(qū)域?qū)I(yè)及質(zhì)控發(fā)展規(guī)劃，組織相關(guān)市級質(zhì)控中心對區(qū)域內(nèi)相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，參與醫(yī)療質(zhì)量檢查、評比、評審等工作；
（六）根據(jù)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃需要，組織相關(guān)市級質(zhì)控中心開展調(diào)研、論證工作，為市衛(wèi)生健康委決策提供依據(jù)；
（七）對市級質(zhì)控中心工作開展情況進(jìn)行考核；負(fù)責(zé)市級質(zhì)控中心換屆、改選、撤并、增設(shè)等事務(wù)性工作，對掛靠單位調(diào)整提出意見建議；
（八）完成市衛(wèi)生健康委安排的其他工作。
第十五條??市級質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)建立工作例會、專家管理、經(jīng)費管理、信息安全、考核評價等管理制度并組織實施。
第十六條??市級質(zhì)控中心至少每半年召開一次委員會會議，討論本專業(yè)質(zhì)控工作計劃、技術(shù)方案和重要事項，落實質(zhì)控中心工作任務(wù)，部署質(zhì)控工作安排，交流質(zhì)控工作經(jīng)驗。
第十七條??市級質(zhì)控中心每年至少開展1次質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)修訂、2次督導(dǎo)檢查、3次全市層面質(zhì)控培訓(xùn)，對質(zhì)控結(jié)果較差的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行“一對一”幫扶措施。
每次督導(dǎo)檢查要向質(zhì)控對象進(jìn)行書面反饋，形成書面質(zhì)控報告，包括：質(zhì)控對象上次檢查情況、提出的整改措施、質(zhì)控中心幫扶情況、此次檢查改進(jìn)情況、存在的問題及建議、量化考核成績等。
各市級質(zhì)控中心屆內(nèi)對所開展的質(zhì)控工作資料進(jìn)行保存留檔，作為工作總結(jié)、督導(dǎo)依據(jù)；換屆后全量資料一并納入移交。
第十八條??市級質(zhì)控中心每年對全年工作開展情況及成效形成書面工作總結(jié)，并提交下一年度工作計劃，工作計劃應(yīng)當(dāng)遵循可操作、易量化的原則制定。
????質(zhì)控中心開展年度工作計劃之外的重要活動與安排應(yīng)當(dāng)提前向衛(wèi)生健康行政部門報告。
第十九條 ?市級質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)積極利用信息化手段加強質(zhì)控工作，使用符合國家網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全規(guī)定的信息系統(tǒng)收集、存儲、分析數(shù)據(jù)，按照國家有關(guān)規(guī)定制定并落實網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全管理相關(guān)制度，保障網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全。質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)在規(guī)定范圍內(nèi)使用數(shù)據(jù)資源，使用醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源發(fā)表文章、著作等成果，應(yīng)當(dāng)注明數(shù)據(jù)來源，并使用質(zhì)控中心作為第一單位。
第二十條??未經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門同意，市級質(zhì)控中心不得發(fā)布具有限制、準(zhǔn)入性質(zhì)的指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，不得頒發(fā)具有資質(zhì)、資格授予性質(zhì)的培訓(xùn)證書、考核證書，不得進(jìn)行評比、驗收，不得利用質(zhì)控中心名義組織各類藥品、耗材、設(shè)備、軟件的展示、推廣活動以及開展與質(zhì)控?zé)o關(guān)的工作。
第二十一條??市級質(zhì)控中心掛靠單位要對質(zhì)控中心工作給予大力支持，保障必要的人員、日常工作開展、設(shè)施設(shè)備和工作場所運行等所需合理經(jīng)費。質(zhì)控中心工作經(jīng)費納入掛靠單位財務(wù)部門年度預(yù)算管理，嚴(yán)格按照預(yù)算計劃支出，?？顚Ｓ谩Ｙ|(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)財務(wù)規(guī)定，確保經(jīng)費規(guī)范管理和使用。
第二十二條 質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照以下規(guī)定開展工作，強化自我管理：
（一）未經(jīng)本級衛(wèi)生健康行政部門同意，不得以質(zhì)控中心名義開展與質(zhì)控工作無關(guān)的活動；
（二）不得以質(zhì)控中心名義委托或以合作形式違規(guī)變相委托其他單位和個人開展質(zhì)控活動；
（三）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)使用企業(yè)贊助的經(jīng)費開展工作；
（四）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動；
（五）不得違規(guī)刻制印章、違規(guī)以質(zhì)控中心名義印制紅頭文件；
（六）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)頒發(fā)各類證書或者專家聘書；
（七）不得違規(guī)將醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源用于與質(zhì)控工作無關(guān)的其他研究，或利用醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源進(jìn)行營利性、違反法律法規(guī)的活動。
第二十三條 專家委員會成員以及質(zhì)控中心相關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和質(zhì)控工作有關(guān)規(guī)定，不得以專家委員會和質(zhì)控中心工作人員名義違規(guī)舉辦和參加營利性活動，不得借助質(zhì)控工作違規(guī)謀取私利。
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第五章???管???理
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第二十四條 ?市衛(wèi)生健康委每年度對市級質(zhì)控中心工作開展情況進(jìn)行考核（考核標(biāo)準(zhǔn)見附件），考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格4個等次。
對管理周期內(nèi)連續(xù)獲得年度優(yōu)秀等次的市級質(zhì)控中心主任授予榮譽證書，作為重點學(xué)科人才推薦，鼓勵掛靠單位在晉升、評聘上給予加分。
對市級質(zhì)控中心年度考核不合格等次的市質(zhì)控中心主任采取約談等措施。
第二十五條 市衛(wèi)生健康委根據(jù)年度考核結(jié)果，按照4年一個管理周期對市級質(zhì)控中心掛靠單位進(jìn)行動態(tài)管理：
（一）對符合下列條件之一的質(zhì)控中心，掛靠單位不作調(diào)整：
1.管理周期內(nèi)4次年度考核結(jié)果均為良好及以上等次的；
2.管理周期內(nèi)2次年度考核結(jié)果為優(yōu)秀，且未出現(xiàn)不合格的。
（二）管理周期內(nèi)出現(xiàn)以下情形之一的，立即解除掛靠關(guān)系并重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位，原掛靠單位不參與本輪遴選。
1.管理周期內(nèi)發(fā)生2次年度考核不合格的；
2.未完成年度重點工作任務(wù)、不提交質(zhì)控報告和量化考核成績；
3.掛靠單位本專業(yè)發(fā)生重大醫(yī)療事故或質(zhì)量管理重大事件的。
第二十六條??市級質(zhì)控中心主任每屆任期4年，任期內(nèi)如因工作調(diào)整、年齡身體等原因不能承擔(dān)工作的，可由掛靠單位重新推薦，經(jīng)市衛(wèi)生健康委同意后更換人選。如掛靠單位推薦人選不符合質(zhì)控中心主任條件或無法承擔(dān)相應(yīng)工作任務(wù)的，重新遴選掛靠單位。
質(zhì)控專家委員會調(diào)整周期為4年。市級質(zhì)控中心解除掛靠關(guān)系后，相應(yīng)專家委員會同時解散，由調(diào)整后的市級質(zhì)控中心主任重新推薦改選。
第二十七條??市級質(zhì)控中心出現(xiàn)第二十二條規(guī)定相關(guān)情形且情節(jié)嚴(yán)重的，立即解除掛靠關(guān)系并重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位；原掛靠單位4年內(nèi)不參與相應(yīng)專業(yè)及新成立專業(yè)質(zhì)控中心的遴選。
第二十八條 ?市級質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)加強對本中心專家委員和工作人員的日常管理與考核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應(yīng)當(dāng)立即糾正并在職責(zé)范圍內(nèi)按照有關(guān)規(guī)定處理。
第二十九條? 委員會成員出現(xiàn)第二十三條規(guī)定相關(guān)情形且情節(jié)嚴(yán)重的，或長期不承擔(dān)質(zhì)控中心安排的工作任務(wù)的，應(yīng)當(dāng)及時調(diào)出專家委員會。
質(zhì)控中心工作人員出現(xiàn)第二十三條規(guī)定相關(guān)情形且情節(jié)嚴(yán)重的，由掛靠單位依法依規(guī)予以處理。
第三十條??醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)支持質(zhì)控中心開展工作，按照質(zhì)控中心要求及時、準(zhǔn)確、完整填報質(zhì)控信息，接受質(zhì)控中心指導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，對質(zhì)控工作拒不配合導(dǎo)致無法進(jìn)行質(zhì)控考核的，考核可直接判定為不合格。
第三十一條??質(zhì)控結(jié)果作為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)科室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、醫(yī)院評審、專業(yè)技術(shù)準(zhǔn)入、臨床重點專科評選、衛(wèi)生專業(yè)評先選優(yōu)的必備條件，是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)班子績效、評審、評價、考核等工作的重要參考依據(jù)。
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第七章???附???則
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第三十二條??本辦法由青島市衛(wèi)生健康委員會負(fù)責(zé)解釋。
第三十三條 ?本辦法自下發(fā)之日起施行。原《青島市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定（暫行）》（青衛(wèi)醫(yī)政字〔2021〕12號）、《青島市醫(yī)療質(zhì)量控制中心考核辦法（試行）》（青衛(wèi)醫(yī)藥字〔2021〕13號）同時廢止。