浙江省臺(tái)州市一次性使用注射器、輸液器等注輸器具，以及活塞、濾膜等醫(yī)療器械重要部件的生產(chǎn)企業(yè)眾多，2010年被認(rèn)定為“中國(guó)無(wú)菌醫(yī)療器械制造裝備基地”，監(jiān)管任務(wù)和壓力較重。近年來(lái)，臺(tái)州市食品藥品監(jiān)管局在無(wú)菌醫(yī)療器械等生產(chǎn)企業(yè)中實(shí)踐“ACE”工作法，收到了良好成效。
所謂ACE工作法，即風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（risk Assessment）、風(fēng)險(xiǎn)控制（risk Control）、剩余風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)（residual risk Evaluation）。它源自行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY/T0316-2008《風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)醫(yī)療器械的應(yīng)用》，主要適用于醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)。
風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
臺(tái)州市局通過(guò)質(zhì)量管理體系、質(zhì)量問(wèn)題處置體系檢查和上市產(chǎn)品再評(píng)價(jià)３個(gè)渠道來(lái)排查醫(yī)療器械生產(chǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。該局通過(guò)對(duì)企業(yè)醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范的執(zhí)行情況進(jìn)行“體檢式”檢查，重點(diǎn)檢查原輔材料和出廠檢驗(yàn)的規(guī)范性，確定是否存在質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)檢查企業(yè)處理產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題、客戶(hù)質(zhì)量投訴是否規(guī)范等排查企業(yè)存在的質(zhì)量問(wèn)題；匯總各級(jí)監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)督抽驗(yàn)結(jié)果和不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告，從中排查抽驗(yàn)不合格產(chǎn)品和監(jiān)測(cè)報(bào)告涉及的品種。
風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作主要涉及產(chǎn)品和原輔材料安全風(fēng)險(xiǎn)、生產(chǎn)工藝穩(wěn)定性、企業(yè)檢驗(yàn)?zāi)芰?、企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量年度回顧４個(gè)方面。臺(tái)州市局以風(fēng)險(xiǎn)性較高的輸注器具為重點(diǎn)，推進(jìn)相關(guān)原輔材料安全風(fēng)險(xiǎn)排查清理活動(dòng)，對(duì)輸液器、注射器活塞等進(jìn)行增塑劑含量和細(xì)胞毒性專(zhuān)項(xiàng)檢測(cè)，形成專(zhuān)題評(píng)估分析報(bào)告，督促企業(yè)整改；分析產(chǎn)品臨床使用、設(shè)計(jì)控制、生產(chǎn)過(guò)程，檢查企業(yè)對(duì)現(xiàn)有生產(chǎn)工藝質(zhì)量保證水平的監(jiān)控是否到位，能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量的波動(dòng)和有效防止不合格產(chǎn)品出廠；每年開(kāi)展產(chǎn)品質(zhì)量摸底抽查100批，綜合分析各地監(jiān)督抽樣不合格信息，將省、市監(jiān)督抽驗(yàn)結(jié)果與企業(yè)同批號(hào)同項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，并開(kāi)展檢驗(yàn)人員技能培訓(xùn)和技術(shù)比武，以評(píng)估企業(yè)的檢驗(yàn)?zāi)芰Γ欢酱倨髽I(yè)每年全面評(píng)估原輔材料質(zhì)量、生產(chǎn)環(huán)境控制、成品質(zhì)量指標(biāo)等，提交產(chǎn)品質(zhì)量年度分析報(bào)告和明確下一年度的產(chǎn)品質(zhì)量改進(jìn)意見(jiàn)，以提升企業(yè)的質(zhì)量控制意識(shí)。
通過(guò)上述工作，很多企業(yè)內(nèi)部的職責(zé)權(quán)限更加明確、質(zhì)量安全意識(shí)明顯提升。其中，浙江拱東醫(yī)療科技有限公司專(zhuān)門(mén)組建了潛在失效模式與后果分析（FMEA）小組，采用FMEA方法，從設(shè)計(jì)、采購(gòu)、生產(chǎn)、質(zhì)檢、倉(cāng)儲(chǔ)等６個(gè)方面對(duì)無(wú)菌產(chǎn)品的工藝穩(wěn)定性進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，最終找出56個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，為下一步的工藝改進(jìn)和質(zhì)量提升找到了方向。浙江華凱醫(yī)療器械有限公司的檢驗(yàn)部門(mén)通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)工藝用水微生物限度檢測(cè)指標(biāo)處于臨界狀態(tài)，后來(lái)與濟(jì)民制藥的純化水進(jìn)行對(duì)比檢測(cè)和趨勢(shì)分析發(fā)現(xiàn)了制水設(shè)備存在的老化問(wèn)題，立即投入近60萬(wàn)元更換了制水設(shè)備。
風(fēng)險(xiǎn)控制
降低甚至消除風(fēng)險(xiǎn)是實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵。在風(fēng)險(xiǎn)控制方面，臺(tái)州市局以薄弱企業(yè)、薄弱環(huán)節(jié)和管理流程３方面為重點(diǎn)。針對(duì)低信用等級(jí)企業(yè)，該局實(shí)施系統(tǒng)監(jiān)督檢查和上市產(chǎn)品監(jiān)督抽樣全覆蓋；對(duì)重點(diǎn)企業(yè)的質(zhì)量管理人員和檢驗(yàn)人員定期開(kāi)展技能培訓(xùn)測(cè)試，以提高其專(zhuān)業(yè)水平；要求企業(yè)提交產(chǎn)品年度質(zhì)量報(bào)告，由監(jiān)管部門(mén)進(jìn)行全面分析，通過(guò)后的企業(yè)方可組織生產(chǎn)；督促企業(yè)建立健全不良事件應(yīng)急預(yù)案，組織開(kāi)展應(yīng)急模擬演練，提高召回產(chǎn)品和處置突發(fā)事件的能力。
采購(gòu)管理、潔凈室控制、滅菌過(guò)程控制、產(chǎn)品可追溯性、產(chǎn)品的無(wú)菌性能和環(huán)氧乙烷殘留量、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)等是無(wú)菌醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)容易出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)。對(duì)擅自添加或改變?cè)o材料的，對(duì)主要原材料不進(jìn)行檢驗(yàn)即投入生產(chǎn)的，產(chǎn)品或配件不符合標(biāo)準(zhǔn)的，臺(tái)州市局督促相關(guān)企業(yè)逐一落實(shí)整改措施；針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高的產(chǎn)品，集中解決原輔材料安全性評(píng)價(jià)、零配件執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、工藝用水管理與部件清洗、針管車(chē)間管理、質(zhì)量檢驗(yàn)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題和不足。
為了系統(tǒng)指導(dǎo)生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，臺(tái)州市局還編寫(xiě)了《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范實(shí)施指南》，指導(dǎo)企業(yè)采用“制定風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃-開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定-實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制-完成風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告-加強(qiáng)生產(chǎn)與出廠后監(jiān)控”五步法流程；出臺(tái)了《加強(qiáng)醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范監(jiān)督檢查工作意見(jiàn)》，要求通過(guò)日常檢查、評(píng)估檢查、模擬檢查３種形式，加強(qiáng)對(duì)工藝用氣、工藝用水、凈化系統(tǒng)、包裝、關(guān)鍵工序和特殊過(guò)程的驗(yàn)證與確認(rèn)，以及凈化設(shè)施監(jiān)測(cè)、無(wú)菌檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室改造、產(chǎn)品出廠控制等重點(diǎn)工作。
通過(guò)實(shí)施上述措施，臺(tái)州市無(wú)菌醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量體系運(yùn)行的系統(tǒng)性和規(guī)范性得到進(jìn)一步保障，產(chǎn)品質(zhì)量穩(wěn)定性普遍得到提高，客戶(hù)滿(mǎn)意度也明顯上升。近兩年，臺(tái)州市注輸器具類(lèi)產(chǎn)品在發(fā)貨批數(shù)上升35%的情況下，客戶(hù)抱怨率（客戶(hù)抱怨產(chǎn)品數(shù)/發(fā)貨總批數(shù)）、退貨率僅為0.65%和0.35%，分別下降了49%和37.5%；在采血管類(lèi)產(chǎn)品發(fā)貨批數(shù)持平的情況下，產(chǎn)品退貨率為0.8%，下降了14%。企業(yè)通過(guò)加強(qiáng)自檢，使生產(chǎn)過(guò)程的不合格率明顯下降。注輸器具類(lèi)產(chǎn)品的過(guò)程不合格率為1.46%，下降了15.6%；半成品返工和報(bào)廢率為0.28%，下降了28.2%；采血管類(lèi)產(chǎn)品的過(guò)程不合格率為2.6%，下降了31.6%。近年來(lái)，相關(guān)國(guó)抽合格率均為100%，省抽不合格批數(shù)平均為1批，同比減少了6批。同時(shí)，醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量摸底抽查的不合格率也逐年下降。
剩余風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)
跟蹤評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)控制措施的實(shí)施效果，檢查剩余風(fēng)險(xiǎn)，是構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管循環(huán)機(jī)制、提升風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管成效的重要一環(huán)。臺(tái)州市局一是強(qiáng)化生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范執(zhí)行情況的跟蹤復(fù)查，重點(diǎn)對(duì)不合格項(xiàng)目的整改情況、合理缺陷項(xiàng)目及醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)、顧客投訴處理情況進(jìn)行針對(duì)性檢查。從跟蹤復(fù)查情況來(lái)看，有些企業(yè)仍存在采購(gòu)信息不完整、生產(chǎn)工藝不成熟、老產(chǎn)品設(shè)計(jì)更改未經(jīng)有效確認(rèn)、新開(kāi)模具的驗(yàn)證不充分等問(wèn)題。臺(tái)州市局對(duì)此將強(qiáng)化跟蹤檢查，督促企業(yè)整改到位。二是回顧總結(jié)風(fēng)險(xiǎn)管理檢查評(píng)估成效。在組織生產(chǎn)監(jiān)督檢查、跟蹤復(fù)查和專(zhuān)項(xiàng)整治、摸底抽查的同時(shí)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)、低信用和問(wèn)題較多的企業(yè)進(jìn)行飛行檢查，責(zé)令企業(yè)停產(chǎn)整改。在此基礎(chǔ)上，形成年度無(wú)菌醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管工作報(bào)告，明確剩余風(fēng)險(xiǎn)，研判危害后果與潛在威脅，提出后續(xù)監(jiān)管意見(jiàn)。三是探索建立風(fēng)險(xiǎn)管理長(zhǎng)效機(jī)制。針對(duì)原輔材料評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不完善、供方評(píng)價(jià)不嚴(yán)格、無(wú)合格證明及安全性無(wú)法得到保障等情況，臺(tái)州市局制定了《一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械（注、輸器具）原輔材料采購(gòu)使用管理暫行規(guī)定》，要求企業(yè)做到供方評(píng)價(jià)、加強(qiáng)采購(gòu)管理、合格證明管理、進(jìn)貨檢驗(yàn)或驗(yàn)證，完善材料質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范原輔材料質(zhì)量管理。針對(duì)企業(yè)內(nèi)部職責(zé)不清，實(shí)際運(yùn)行和制度“兩張皮”的現(xiàn)象，試行質(zhì)量管理授權(quán)制度，對(duì)醫(yī)療器械監(jiān)管法律法規(guī)規(guī)定和產(chǎn)品特性決定的關(guān)鍵崗位進(jìn)行授權(quán)，規(guī)范企業(yè)內(nèi)部質(zhì)量體系運(yùn)行的權(quán)力軌跡。
通過(guò)近幾年的ACE風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管方法，臺(tái)州市最大限度地消除了醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)存在的隱患，全市醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的態(tài)勢(shì)更加明顯。臺(tái)州市無(wú)菌醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)接受浙江省藥品認(rèn)證中心組織的醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)檢查10家次，均一次性順利通過(guò)。轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)總產(chǎn)值突破10億元，年均復(fù)合增長(zhǎng)率超過(guò)15%。
短 評(píng)
好的方法如同“增效器”
用好一種監(jiān)管方法，可能使有限的監(jiān)管力量“超?！卑l(fā)揮出監(jiān)管效能。
與很多醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)聚集區(qū)一樣，臺(tái)州市醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)眾多，監(jiān)管工作面臨人員有限、壓力較大和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多的挑戰(zhàn)。而ＡＣＥ工作法就像一臺(tái)醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管控工作的“增效器”，提供了判定與醫(yī)療器械有關(guān)的危害，估計(jì)和評(píng)價(jià)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，以及控制風(fēng)險(xiǎn)并監(jiān)測(cè)控制有效性的過(guò)程，將風(fēng)險(xiǎn)管理融入到醫(yī)療器械生產(chǎn)全過(guò)程之中。
我們注意到，臺(tái)州市局實(shí)施ACE工作法的脈絡(luò)清晰、目標(biāo)明確、措施得力，其排查風(fēng)險(xiǎn)主要通過(guò)質(zhì)量管理體系、質(zhì)量問(wèn)題處置體系、上市產(chǎn)品再評(píng)價(jià)３個(gè)渠道，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)主要針對(duì)產(chǎn)品及原輔材料安全風(fēng)險(xiǎn)、生產(chǎn)工藝的穩(wěn)定性、企業(yè)的檢驗(yàn)?zāi)芰?、企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量年度回顧４個(gè)方面，管控風(fēng)險(xiǎn)鎖定薄弱環(huán)節(jié)、薄弱企業(yè)、企業(yè)流程3個(gè)重點(diǎn)，評(píng)價(jià)剩余風(fēng)險(xiǎn)采取強(qiáng)化復(fù)查、回顧總結(jié)、探索長(zhǎng)效機(jī)制等有效措施——形成了一套相對(duì)完整的醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管工作法。
臺(tái)州市近幾年沒(méi)有發(fā)生一起醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量安全事件，通過(guò)ACE工作法的有效實(shí)踐，當(dāng)?shù)責(zé)o菌醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理水平顯著提升，企業(yè)自律意識(shí)明顯加強(qiáng)，產(chǎn)品質(zhì)量穩(wěn)定性普遍提高?？梢哉f(shuō)，ACE工作法對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展起到了推動(dòng)作用。
當(dāng)前，醫(yī)療器械迅猛發(fā)展與監(jiān)管力量不足的矛盾仍然存在。監(jiān)管部門(mén)如何充分利用現(xiàn)有力量，發(fā)揮聰明才智，創(chuàng)新監(jiān)管手段，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管效能的最大化和安全風(fēng)險(xiǎn)的最小化，推動(dòng)醫(yī)療器械生產(chǎn)安全與產(chǎn)業(yè)發(fā)展“雙提升”，的確是一項(xiàng)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。臺(tái)州市局選擇的風(fēng)險(xiǎn)管理ACE工作法路徑，為其他基層監(jiān)管部門(mén)開(kāi)展醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理，并繼續(xù)探索監(jiān)管工作的“增效器”，提供了值得借鑒的思路。