各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局、財政局：
??? 近年來，隨著政府補助標(biāo)準(zhǔn)和保障水平的穩(wěn)步提高，新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）基金的規(guī)模不斷擴大。為切實加強新農(nóng)合基金管理，保障基金安全，提高基金使用績效，現(xiàn)提出如下意見：
一、加強參合管理
堅持以家庭為單位自愿參加的原則，要嚴(yán)格按照戶籍人數(shù)收繳參合費，對于婚嫁、進城務(wù)工等戶籍尚未遷移的人員參合，要與戶口原籍所在地進行比照，避免兩地重復(fù)參合繳費；農(nóng)村中小學(xué)生應(yīng)當(dāng)隨父母參加戶籍所在地的新農(nóng)合；進城務(wù)工的農(nóng)民及隨遷家屬、進城就讀農(nóng)村學(xué)生可以自愿選擇參加新農(nóng)合或者城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，但不得重復(fù)參加、重復(fù)享受待遇。對農(nóng)村低保、五保供養(yǎng)、重點優(yōu)撫對象，農(nóng)村不再生育的獨女家庭和已實行了絕育措施的二女家庭等特殊群體，個人繳費部分由省、縣財政及相關(guān)部門進行資助，不得再次重復(fù)收繳參合費。
新農(nóng)合基金每年籌集一次，按自然年度運行。每年第四季度開始收繳農(nóng)民次年參合自繳費用，年底基本完成，外出務(wù)工、經(jīng)商農(nóng)民的個人參合費用收繳時間可根據(jù)實際情況延長至春節(jié)前后，但不得超過次年的2月底。
地方各級衛(wèi)生、財政部門要在準(zhǔn)確核查參合人數(shù)和個人繳費情況的基礎(chǔ)上，按照要求及時將財政補助資金的申請材料上報上級衛(wèi)生、財政部門，地方各級財政部門應(yīng)當(dāng)及時、足額劃撥上級和本級財政補助資金，堅決杜絕虛報參合人數(shù)、虛報地方補助資金等套取上級補助資金的行為。
二、規(guī)范合理使用新農(nóng)合基金
各地要結(jié)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，在綜合分析歷年補償方案運行和基金使用等情況的基礎(chǔ)上，科學(xué)合理調(diào)整新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案，實現(xiàn)基金結(jié)余合理，參合群眾受益面不斷擴大，保障水平持續(xù)提高的目標(biāo)。
繼續(xù)實施有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診和基本藥物使用的報銷政策，引導(dǎo)參合農(nóng)民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診和合理使用基本藥物。加強門診補償方案與住院補償方案的銜接，控制門診轉(zhuǎn)住院行為。各地要切實將門診統(tǒng)籌基金用于支付參合農(nóng)民政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，基金結(jié)余不能用于沖抵下一年度農(nóng)民個人參合繳費，不得向參合農(nóng)民返還現(xiàn)金。規(guī)范縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案制度，完善急診等特殊情況異地就醫(yī)的限時轉(zhuǎn)診備案管理辦法。可采取設(shè)置不同報銷比例等形式，引導(dǎo)參合農(nóng)民主動辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。
要做好新農(nóng)合補償與公共衛(wèi)生項目和相關(guān)減免優(yōu)惠政策的銜接，設(shè)有財政專項經(jīng)費支持的“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩”、“艾滋病防治”、“結(jié)核病防治”、“血吸蟲病防治”、“慢性病防治”等公共衛(wèi)生項目，救治經(jīng)費必須首先按照財政專項經(jīng)費補助政策或經(jīng)費使用有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，剩余部分的醫(yī)藥費用再按照新農(nóng)合規(guī)定補償。不得以新農(nóng)合補償代替財政專項補助，不得用新農(nóng)合資金沖抵其他專項資金或填補其他資金缺口。
三、加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管
各級衛(wèi)生行政部門，特別是縣級衛(wèi)生行政部門要進一步加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，特別是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)療機構(gòu)的管理，嚴(yán)格定點醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機制。建立由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判機制，全面開展定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理工作，明確責(zé)任和義務(wù)，依據(jù)服務(wù)協(xié)議的約定嚴(yán)格監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為。
開展定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核工作，建立定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用監(jiān)測評價指標(biāo)體系，完善參合農(nóng)民醫(yī)療費用分析、評估和通報制度，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用上漲幅度以及新農(nóng)合政策執(zhí)行情況等納入定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核內(nèi)容，考核結(jié)果與定點資格、協(xié)議管理掛鉤。
定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和財務(wù)人員須認(rèn)真核對參合就診人員身份信息，不得為冒名頂替者辦理門診及住院手續(xù)。貫徹知情同意原則，使用目錄外藥品和診療項目須履行告知義務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不得降低入院標(biāo)準(zhǔn)、擴大住院范圍，不得在開具處方和報銷時將目錄外藥品（或診療項目）篡換成目錄內(nèi)藥品（或診療項目）。
對醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員通過虛增住院天數(shù)、虛報門診、住院、體檢人次，掛床住院，偽造醫(yī)療文書及報銷憑證套取新農(nóng)合基金的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要嚴(yán)肅查處，情節(jié)嚴(yán)重的要取消醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合定點資格直至依法吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，對醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要追究責(zé)任，對違規(guī)醫(yī)務(wù)人員可依法吊銷執(zhí)業(yè)資格，通報相關(guān)違規(guī)行為。
四、全面推進支付方式改革
全面推進支付方式改革，建立醫(yī)療機構(gòu)費用自我約束和風(fēng)險分擔(dān)機制，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高參合人員保障水平，完善發(fā)展新農(nóng)合制度，推動基層和縣級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革。2013年開始，全省新農(nóng)合門診統(tǒng)籌全部實施總額預(yù)付。2012年12月底前，每個設(shè)區(qū)市均有不少于50%的縣（市、區(qū)）啟動縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院按床日付費試點；2013年6月底前，所有縣（市、區(qū)）均啟動縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)支付方式改革試點，縣內(nèi)由按醫(yī)療服務(wù)項目付費全部過渡到按病種付費、按單元（床日）付費、總額預(yù)付等混合支付方式改革。開展按病種支付方式改革試點的醫(yī)療機構(gòu)制訂的具體臨床路徑要充分考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療實際、醫(yī)療機構(gòu)自身的服務(wù)能力和新農(nóng)合等各項醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)能力。
五、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)會計制度
新農(nóng)合基金實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得用于參合農(nóng)民醫(yī)療費用補償以外的任何支出。要加強基金收支預(yù)算管理，按年度編制新農(nóng)合基金預(yù)算，建立基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警制度，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。要規(guī)范票據(jù)管理、現(xiàn)金管理和資金劃撥流程。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金納入社會保障基金財政專戶，實行封閉運行、分賬核算。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財政所代收的基金收入可直接或通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)其他資金賬戶，及時繳入社會保障基金財政專戶。代收的新農(nóng)合資金及孽息月末必須全部劃轉(zhuǎn)社會保障基金財政專戶，不得滯留鄉(xiāng)鎮(zhèn)其他資金賬戶。
根據(jù)財政部《關(guān)于加強和規(guī)范社會保障基金財政專戶管理有關(guān)問題的通知》（財社〔2012〕3號），財政部門要對社保專戶開戶銀行提出分險種、按政策計息的要求，由社保專戶開戶銀行提供社保專戶內(nèi)新農(nóng)合基金利息通知單，送財政和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)分別記賬，并繼續(xù)執(zhí)行與財政和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按月對賬的有關(guān)政策。
要健全新農(nóng)合基金的內(nèi)部審計和督導(dǎo)檢查制度。財政、衛(wèi)生部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要定期與開戶銀行對賬，保證賬賬相符、賬款相符。各統(tǒng)籌地區(qū)要重視發(fā)揮審計作用，定期邀請審計部門或會計師事務(wù)所開展新農(nóng)合審計工作，強化外部監(jiān)管。
六、規(guī)范新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督制約機制
新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范設(shè)置會計、出納、審核、復(fù)核、信息統(tǒng)計、稽查等崗位，并明確職責(zé)分工。會計、出納、審核不得互相兼任，審核和復(fù)核不能由一人完成，不得由一人辦理基金支付的全過程。鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所新農(nóng)合經(jīng)辦管理必須與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)相分離。
要規(guī)范審核流程，對病人、病歷、處方、收費的真實性、一致性、合理性進行綜合審核并定期復(fù)核。嚴(yán)格票據(jù)審核，必須使用就診票據(jù)原件報銷。建立健全稽查制度，通過電話查詢、入戶回訪等方式，對參合患者尤其是異地就醫(yī)或發(fā)生大額醫(yī)療費用的參合患者進行跟蹤核查。經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員不得擅自變更支付項目、擴大報銷范圍、降低或提高補償標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁虛列支出、提取或變相提取管理費。
定期開展培訓(xùn)，提高經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦能力和管理水平。加強對經(jīng)辦機構(gòu)的績效考核，將組織機構(gòu)設(shè)置、財務(wù)會計管理、審核報銷程序、稽查監(jiān)管、公示落實、檔案管理、信訪受理等納入考核范圍，獎優(yōu)罰劣，調(diào)動經(jīng)辦人員積極性。
各地要進一步充實新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊伍，落實人員編制和工作經(jīng)費。鼓勵各地采取政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，但不得將基金用于支付商業(yè)保險機構(gòu)的管理費用。政府和主管部門要加強監(jiān)管和規(guī)范指導(dǎo)，保證基金安全。
七、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合三級定期公示制度
統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和村委會要在醒目位置或人口集中的區(qū)域設(shè)置新農(nóng)合公示欄，有條件的地區(qū)要同步實行網(wǎng)上公示。經(jīng)辦機構(gòu)公示內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括新農(nóng)合基本政策、政府補助政策、個人繳費政策、報銷補償政策、基金收支情況、大額費用補償情況、監(jiān)督舉報電話等；定點醫(yī)療機構(gòu)公示內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括報銷補償政策、報銷藥物目錄和診療項目目錄、就診轉(zhuǎn)診流程、個人補償情況等；各行政村要將本村參合農(nóng)民獲得補償情況作為村務(wù)公開的重要內(nèi)容之一。公示內(nèi)容要及時更新，參合人員補償情況要每月更新，各級衛(wèi)生行政部門要定期或不定期開展監(jiān)督檢查，確保公示制度落實到位。要注意保護參合人員隱私，不應(yīng)公示患者的疾病名稱等信息。對省外就醫(yī)者，可實行先公示后補償。要進一步完善監(jiān)督舉報制度，建立信訪內(nèi)容核查、反饋機制，充分發(fā)揮社會和輿論的監(jiān)督作用。
八、加強協(xié)調(diào)配合，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為
各地要充分認(rèn)識新農(nóng)合基金管理的重要性、緊迫性和艱巨性，把基金管理作為新時期新農(nóng)合工作的重中之重，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，落實各級各相關(guān)部門的監(jiān)管職責(zé)，形成部門聯(lián)動、齊抓共管的工作格局。統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人是新農(nóng)合綜合管理的主要責(zé)任人。各級衛(wèi)生、財政部門要主動會同審計、公安、監(jiān)察等部門，嚴(yán)密防范、嚴(yán)厲打擊欺詐新農(nóng)合基金的行為，定期或不定期開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，準(zhǔn)確掌握新農(nóng)合運行情況，及時排查和消除基金安全隱患。要建立健全責(zé)任追究制度，依法加大對貪污、擠占、挪用、騙取新農(nóng)合基金等違法違規(guī)行為的處罰力度。出現(xiàn)新農(nóng)合重大管理問題，要追究統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人的責(zé)任；涉及玩忽職守或瀆職的，要追究法律責(zé)任。
二〇一二年六月十五日