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大數(shù)據(jù)+人工智能挺進(jìn)“城市醫(yī)保系統(tǒng)”調(diào)查
發(fā)布時(shí)間:2019/02/20 信息來(lái)源:查看

“很多金融科技平臺(tái)都認(rèn)為自己擁有足夠的數(shù)據(jù)保護(hù)技術(shù),確保這些醫(yī)保數(shù)據(jù)不會(huì)外泄,但我們不怕一萬(wàn),就怕萬(wàn)一?!币晃晃鞑砍鞘行l(wèi)健委部門(mén)負(fù)責(zé)人向記者指出。

??去年以來(lái),一座西部城市衛(wèi)健委部門(mén)負(fù)責(zé)人王剛(化名)告別了相對(duì)休閑的生活。

??每個(gè)月他都會(huì)約見(jiàn)3-4家金融科技平臺(tái)業(yè)務(wù)主管,了解他們借助大數(shù)據(jù)與人工智能技術(shù)提升醫(yī)保監(jiān)測(cè)效率,遏制醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)領(lǐng)域跑冒滴漏、過(guò)度醫(yī)療、浪費(fèi)濫用、套刷套藥等灰色操作現(xiàn)象的具體成果。

??“事實(shí)上,傳統(tǒng)醫(yī)保監(jiān)測(cè)解決方案存在不少弊端,的確到了需要改革的地步?!彼寡浴T谒磥?lái),這些弊端主要表現(xiàn)在兩大方面,一是打不通臨床數(shù)據(jù)、做不好數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化歸集處理、無(wú)法落實(shí)數(shù)據(jù)應(yīng)用等,導(dǎo)致當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委難以實(shí)時(shí)掌握醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)領(lǐng)域存在的灰色操作具體狀況,無(wú)法做到“對(duì)癥下藥”有效治理;

??二是現(xiàn)有的醫(yī)保監(jiān)測(cè)解決方案,風(fēng)控規(guī)則是事先設(shè)計(jì)好的,對(duì)醫(yī)療行為的判讀往往是“事后”的,不能及時(shí)監(jiān)管醫(yī)生在診療過(guò)程中的異常行為,做到事中審核杜絕過(guò)度醫(yī)療行為。

??“要借助金融科技平臺(tái)的大數(shù)據(jù)分析與人工智能技術(shù),徹底解決當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)測(cè)解決方案的弊端,要走的路還漫長(zhǎng)?!蓖鮿傁蛴浾咛寡?,一方面當(dāng)?shù)卣块T(mén)考慮到醫(yī)保基金數(shù)據(jù)的安全性,不大會(huì)與外部系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)相關(guān)數(shù)據(jù);另一方面不少地方政府部門(mén)人士認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)保業(yè)務(wù)自成體系,未必需要引入外部系統(tǒng),反而增加數(shù)據(jù)外泄的風(fēng)險(xiǎn)。

??更重要的是,僅在各類(lèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化歸集處理一項(xiàng),多數(shù)金融科技平臺(tái)所謂的大數(shù)據(jù)分析與人工智能技術(shù),未必能達(dá)到相關(guān)政府部門(mén)的要求,更別提通過(guò)上述技術(shù)對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析,在事前、事中環(huán)節(jié)有效遏制過(guò)度醫(yī)療、跑冒滴漏、套刷套藥等灰色操作同時(shí),逐步完善醫(yī)院的績(jī)效考核機(jī)制。

??“其實(shí),不少金融科技平臺(tái)也對(duì)此給出了自己的成功案例,包括與地方政府醫(yī)保系統(tǒng)開(kāi)發(fā)了基于互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)分析+AI智能治理的醫(yī)改監(jiān)測(cè)平臺(tái),但它們是否適合我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)改醫(yī)療運(yùn)作狀況,仍是未知數(shù)?!蓖鮿偺寡浴_@也是當(dāng)前大數(shù)據(jù)+人工智能技術(shù)在醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)用雷聲大、雨點(diǎn)小的主要原因之一。

??數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化輸入瓶頸待解

??“盡管不少金融科技平臺(tái)都標(biāo)榜自己的大數(shù)據(jù)與人工智能技術(shù)很厲害,但僅數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化歸集一項(xiàng),我可能會(huì)過(guò)濾掉80%的潛在合作機(jī)構(gòu)?!蓖鮿傁蛴浾弑硎尽?/span>

??在他看來(lái),當(dāng)前醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化歸集處置所面臨的挑戰(zhàn)并不少:一是醫(yī)院覆蓋面廣,需要接入數(shù)據(jù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較多,導(dǎo)致數(shù)據(jù)對(duì)接方案相當(dāng)繁瑣;二是接入后的數(shù)據(jù)質(zhì)量較差,缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)目錄標(biāo)準(zhǔn),需要金融科技平臺(tái)投入大量時(shí)間、人力和技術(shù)用于數(shù)據(jù)治理。比如部分醫(yī)院醫(yī)生習(xí)慣性地在病人病歷卡上寫(xiě)“不舒服”,但在數(shù)據(jù)輸入時(shí),“不舒服”需要與當(dāng)時(shí)病人所患疾病一一對(duì)應(yīng),用專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)解釋“不舒服”的具體狀況及相應(yīng)病癥,因此金融科技平臺(tái)需要核實(shí)大量醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)與患者病歷,才能做出準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化歸集治理。

??在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化治理過(guò)程,金融科技平臺(tái)還會(huì)遇到不少的煩惱——若金融科技平臺(tái)遵循傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)輸入操作模式,即先線(xiàn)下整理所謂的數(shù)據(jù)目錄標(biāo)準(zhǔn),再植入系統(tǒng),設(shè)計(jì)不同類(lèi)型數(shù)據(jù)的映射關(guān)系,將導(dǎo)致相關(guān)操作效率低下,每一次原始醫(yī)療數(shù)據(jù)的更迭,都會(huì)對(duì)已植入系統(tǒng)的目錄標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成影響,甚至需要對(duì)目錄標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新。比如某個(gè)病人病癥的不舒服狀況起初歸咎于“頭疼”,但后來(lái)數(shù)據(jù)審核發(fā)現(xiàn)他是因?yàn)椤拔柑邸睂?dǎo)致不舒服,那么相關(guān)數(shù)據(jù)需要重新更迭歸入新的目錄標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致相關(guān)數(shù)據(jù)輸入工作不得不推倒重來(lái),從新開(kāi)始。

??“因此,金融科技平臺(tái)能否確保所有數(shù)據(jù)都能得到準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)化治理歸集,某種程度影響到未來(lái)醫(yī)保監(jiān)測(cè)大數(shù)據(jù)分析的精準(zhǔn)性。”他指出,目前多數(shù)金融科技平臺(tái)坦言自己還無(wú)法在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化治理歸集環(huán)節(jié)做到100%精準(zhǔn),令他擔(dān)心引入金融科技平臺(tái)合作,可能會(huì)出現(xiàn)“一步錯(cuò),步步錯(cuò)”的局面。

??但他也發(fā)現(xiàn),個(gè)別金融科技平臺(tái)通過(guò)研發(fā)基于人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)的數(shù)據(jù)智能治理模型,有效解決了上述痛點(diǎn)。具體而言,他們一方面在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化接入方面,先制定醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)一接入規(guī)范,約束醫(yī)院雜亂無(wú)章的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu);一方面在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化治理方面,優(yōu)先建立疾病、藥品等基準(zhǔn)目錄,再在目錄基礎(chǔ)上建立標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化模型,從而將大量醫(yī)院原始醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化處理,有效提升數(shù)據(jù)治理效能同時(shí)降低人工維護(hù)成本。

??“光靠它,還不足以吸引不少地方衛(wèi)健委與金融科技平臺(tái)圍繞提升醫(yī)保監(jiān)測(cè)效率開(kāi)展合作?!蓖鮿傊毖?。比如他所在的地方政府部門(mén)對(duì)醫(yī)保監(jiān)測(cè)系統(tǒng)改革,有著更高的期望值,包括地方衛(wèi)健委能通過(guò)基于大數(shù)據(jù)與人工智能的醫(yī)改監(jiān)測(cè)平臺(tái),對(duì)轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)接收和監(jiān)管,對(duì)關(guān)鍵數(shù)據(jù)(尤其是醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù))開(kāi)展分析,實(shí)現(xiàn)提前預(yù)警和事后審核,有效遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員不合理用藥所帶來(lái)的過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象;此外當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委還希望能以此構(gòu)建一整套新的科學(xué)、客觀的數(shù)據(jù)分析工具,包括拓展處方點(diǎn)評(píng)、DRG績(jī)效管理、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審等功能,對(duì)當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院進(jìn)行全面的績(jī)效評(píng)估,提升醫(yī)院管理效率同時(shí),解決醫(yī)療數(shù)據(jù)不能自動(dòng)化處理,數(shù)據(jù)共享聯(lián)動(dòng)和深度價(jià)值挖掘能力不足等問(wèn)題。

??記者多方了解到,目前部分金融科技平臺(tái)已將大數(shù)據(jù)與人工智能技術(shù)應(yīng)用到這些領(lǐng)域,包括研發(fā)DRG支付風(fēng)控等智能化技術(shù),不斷優(yōu)化醫(yī)改監(jiān)測(cè)平臺(tái)風(fēng)控規(guī)則與智能審核流程,從而滿(mǎn)足地方政府部門(mén)的上述要求。

??“但是,相關(guān)實(shí)踐效果不一?!币晃簧孀愕胤结t(yī)保系統(tǒng)技術(shù)合作的金融科技平臺(tái)負(fù)責(zé)人向記者透露,部分金融科技平臺(tái)提供的基于大數(shù)據(jù)與人工智能的醫(yī)保監(jiān)測(cè)解決方案,的確讓當(dāng)?shù)乇O(jiān)測(cè)異常的輔助用藥和高值耗材采購(gòu)價(jià)直接下降10%-30%、人均出院費(fèi)用同比下降5%-6%,但多數(shù)金融平臺(tái)給出的相關(guān)解決方案效果不夠明顯,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī),人均治療費(fèi)用依然居高不下。

??在他看來(lái),其實(shí)這些醫(yī)保監(jiān)測(cè)解決方案的實(shí)施效果高低,很大程度取決于地方政府的監(jiān)管執(zhí)行力度。包括對(duì)不良執(zhí)業(yè)和不合理用藥行為的醫(yī)院與醫(yī)生采取較嚴(yán)的處罰力度,通過(guò)構(gòu)建全面專(zhuān)業(yè)的DRG績(jī)效管理與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度,“迫使”當(dāng)?shù)蒯t(yī)院持續(xù)提升臨床治療質(zhì)量與成本核算管理的考核,從而逐步有效遏制醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)領(lǐng)域跑冒滴漏、過(guò)度醫(yī)療、浪費(fèi)濫用、套刷套藥等灰色操作現(xiàn)象。

??“這取決于當(dāng)?shù)卣l(wèi)健委等醫(yī)保管理部門(mén)的監(jiān)管尺度松緊。”這位金融科技平臺(tái)負(fù)責(zé)人坦言。目前他接觸了不少地方政府醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)人,感覺(jué)地方針對(duì)醫(yī)保監(jiān)測(cè)系統(tǒng)弊端的改革決心都很大,但由于舊觀念的局限,令相關(guān)技術(shù)合作進(jìn)展相對(duì)緩慢。

??“舊觀念”的局限與突破

??在王剛看來(lái),所謂的舊觀念局限,其實(shí)是地方政府針對(duì)大數(shù)據(jù)與人工智能技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域應(yīng)用的一大顧慮,即擔(dān)心地方醫(yī)保數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)外泄風(fēng)險(xiǎn)。

??“很多金融科技平臺(tái)都認(rèn)為自己擁有足夠的數(shù)據(jù)保護(hù)技術(shù),確保這些醫(yī)保數(shù)據(jù)不會(huì)外泄,但我們不怕一萬(wàn),就怕萬(wàn)一。”他向記者指出。因此地方政府相關(guān)部門(mén)內(nèi)部對(duì)金融科技平臺(tái)合作有著一條不成文的準(zhǔn)入門(mén)檻,即國(guó)企或大型持牌金融機(jī)構(gòu)下屬的金融科技平臺(tái)優(yōu)先考慮。

??在他看來(lái),正是這種顧慮,讓他在過(guò)去一年不大敢與金融科技平臺(tái)深入探討現(xiàn)行醫(yī)改監(jiān)測(cè)方案弊端的解決方案,以及要求他們量身定制新的方案。

??一位地方政府部門(mén)人士向記者坦言,其實(shí)不少地方政府部門(mén)與金融科技平臺(tái)的合作,也是基于形勢(shì)所迫。此前一個(gè)中西部地區(qū)大型城市,在全國(guó)醫(yī)改推動(dòng)效果檢查過(guò)程處于全國(guó)落后水平,令當(dāng)?shù)卣疀Q心落實(shí)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)行動(dòng)方案,徹底改變現(xiàn)行醫(yī)保監(jiān)測(cè)解決方案的諸多弊端,比如打不通臨床數(shù)據(jù)、做不好數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、無(wú)法落實(shí)數(shù)據(jù)應(yīng)用等。如今在金融科技平臺(tái)量身定制基于大數(shù)據(jù)與人工智能的醫(yī)保監(jiān)測(cè)平臺(tái)后,當(dāng)?shù)蒯t(yī)改監(jiān)測(cè)工作的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)程度迅速提升,已經(jīng)位列全國(guó)前列。

??“目前我們也在觀察這個(gè)城市的新型醫(yī)保監(jiān)測(cè)平臺(tái)是否能持續(xù)遏制醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)領(lǐng)域的各種灰色操作現(xiàn)象,以及持續(xù)提升醫(yī)院績(jī)效管理水準(zhǔn)。”他直言,畢竟,即便是基于大數(shù)據(jù)與人工智能的醫(yī)保監(jiān)測(cè)平臺(tái),很多風(fēng)控審核規(guī)則也都是事先設(shè)計(jì)好的,一旦出現(xiàn)新的灰色操作模式且醫(yī)改監(jiān)測(cè)平臺(tái)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn),就容易造成新的過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象,令醫(yī)保監(jiān)測(cè)效果大打折扣。

??“我們也注意到這個(gè)問(wèn)題?!鄙鲜錾孀愕胤结t(yī)保系統(tǒng)技術(shù)合作的金融科技平臺(tái)負(fù)責(zé)人向記者透露,為此他所在的金融科技平臺(tái)開(kāi)始引入深度學(xué)習(xí)技術(shù),一方面基于數(shù)據(jù)分析研發(fā)新的方法,以此更快地適應(yīng)醫(yī)療數(shù)據(jù)更新對(duì)現(xiàn)有風(fēng)控規(guī)則造成的各類(lèi)影響,另一方面打造新的風(fēng)控模型,更快速地識(shí)別醫(yī)療過(guò)程所形成的“異常內(nèi)容”,杜絕新的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)領(lǐng)域灰色操作現(xiàn)象滋生。

??“不過(guò),要讓地方衛(wèi)健委等醫(yī)保管理部門(mén)相信我們的智能風(fēng)控技術(shù)一直在與日俱進(jìn),可能需要相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐效果檢驗(yàn)?!彼毖?。


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