??? 創(chuàng)新藥多元支付全面探路，一方面，備受關(guān)注的丙類目錄4月初按規(guī)劃將啟動(dòng)申報(bào)，正式進(jìn)入實(shí)操階段;另一方面，商保行業(yè)正在研究商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄工作，積極引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)將丙類目錄藥品納入保障范圍。3月25日，廣州試點(diǎn)創(chuàng)新藥械納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障，推出6個(gè)以保障創(chuàng)新藥械為主、各具特色的“穗新?！碑a(chǎn)品，依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，在22家試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保+商?！币徽臼酵浇Y(jié)算。前不久，上海市衛(wèi)健委提出，積極推薦本市創(chuàng)新藥納入國(guó)家醫(yī)保丙類藥品目錄，多元支付改革全面綻放。
“醫(yī)保+商保”雙向賦能
??? 據(jù)了解，廣州試點(diǎn)方案既覆蓋《廣州市創(chuàng)新藥械產(chǎn)品目錄》的大部分產(chǎn)品，還納入部分港澳藥械通產(chǎn)品及部分國(guó)際新藥?！耙浴郯乃幮低?本地創(chuàng)新藥械’為核心，聯(lián)合百濟(jì)神州、百奧泰及揚(yáng)子江海瑞藥業(yè)等本地藥企，推動(dòng)本地創(chuàng)新藥械優(yōu)先納入保障，覆蓋了100多種高值自費(fèi)創(chuàng)新藥械?！敝榻藟坩t(yī)保事業(yè)部負(fù)責(zé)人余峰總結(jié)道。
??? 對(duì)此，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》記者采訪時(shí)表示，全局來(lái)看，加快完善商業(yè)健康保險(xiǎn)已成為重要戰(zhàn)略選擇。“丙類目錄將商保協(xié)同支付作為核心機(jī)制之一，旨在動(dòng)態(tài)調(diào)整高價(jià)值創(chuàng)新藥械支付方式，撬動(dòng)商保資源。廣州建立‘醫(yī)保+商?！徽臼浇Y(jié)算、個(gè)人賬戶購(gòu)買商保產(chǎn)品等創(chuàng)新機(jī)制，既強(qiáng)化了基本醫(yī)保與商保的功能互補(bǔ)，也為全國(guó)探索基本醫(yī)保外延性改革提供了實(shí)踐樣本?！?
??? 《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(2025)》顯示，2024年創(chuàng)新藥銷售額預(yù)計(jì)達(dá)1620億元，但支付結(jié)構(gòu)明顯失衡：醫(yī)?；鹬Ц都s覆蓋44%，個(gè)人支付占比約49%，商業(yè)健康險(xiǎn)支出僅貢獻(xiàn)7.7%?？梢?，針對(duì)創(chuàng)新藥械保障的商業(yè)健康險(xiǎn)多層次產(chǎn)品體系雖已形成，但仍有很大的挖潛空間。
醫(yī)療咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡表示，上?！皽荼！钡犬a(chǎn)品通過(guò)“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”模式驗(yàn)證商保與基本醫(yī)保銜接的可行性，廣州試點(diǎn)則將保障范圍精準(zhǔn)聚焦創(chuàng)新藥械領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)患者減負(fù)、產(chǎn)業(yè)升級(jí)、制度優(yōu)化的多方共贏。可以說(shuō)，抓好目錄設(shè)計(jì)和支付機(jī)制創(chuàng)新將成為創(chuàng)新藥挖潛的兩大抓手。
??? 上，除惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、中高端醫(yī)療險(xiǎn)等，免息金融分期支付方案也在摸索階段。
丙類目錄催化增量
??? 如果把商業(yè)健康保險(xiǎn)及藥品目錄視為創(chuàng)新藥進(jìn)階的支點(diǎn)，那么，丙類目錄將是創(chuàng)新藥挖掘增量的制度杠桿。國(guó)家醫(yī)保局提出，對(duì)丙類目錄藥品可不計(jì)入?yún)⒈Ｈ俗再M(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)范圍，符合條件的病例可不納入按病種付費(fèi)范圍，可按項(xiàng)目付費(fèi)。
??? 丙類目錄給不少創(chuàng)新療法在國(guó)內(nèi)的進(jìn)一步普及帶來(lái)新的契機(jī)?？茲?jì)藥業(yè)正在謀劃突破自體型CAR-T療法高成本帶來(lái)的商業(yè)化瓶頸。復(fù)星醫(yī)藥對(duì)丙類醫(yī)保目錄更是充滿期待，阿基侖賽注射液2024年已率先在國(guó)內(nèi)推出按療效價(jià)值支付的創(chuàng)新支付模式。
??? 更長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)講，丙類目錄藥品也需要商業(yè)保險(xiǎn)助力。目前從適應(yīng)癥賠付規(guī)模分析，肺癌、淋巴瘤、白血病、乳腺癌等高發(fā)腫瘤仍是惠民保創(chuàng)新藥賠付的重心。尤其是集采、DRG改革后，部分創(chuàng)新藥械“進(jìn)院難”，對(duì)臨床價(jià)值大、處于生命初期的創(chuàng)新藥械而言，商業(yè)健康險(xiǎn)釋放出新的支付潛力。況且，醫(yī)藥創(chuàng)新不斷提速，僅批準(zhǔn)上市的創(chuàng)新藥數(shù)量就從2018年的11個(gè)上升至2024年的48個(gè)，其中不乏“全球新”。
??? “國(guó)家層面已在產(chǎn)業(yè)政策上給予了很多鼓勵(lì)，但站在全球格局看，中國(guó)在全球創(chuàng)新藥市場(chǎng)占比僅為3%，創(chuàng)新藥的增長(zhǎng)從哪里突圍?國(guó)際經(jīng)驗(yàn)揭示，市場(chǎng)端發(fā)力刻不容緩，尤其是商業(yè)保險(xiǎn)等多元支付政策需形成合力?！敝袊?guó)醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)執(zhí)行會(huì)長(zhǎng)宋瑞霖此前如是說(shuō)。在市場(chǎng)看來(lái)，丙類目錄能給創(chuàng)新支付帶來(lái)多大的刺激，取決于未來(lái)丙類目錄實(shí)際的使用范圍有多大。