各市、州、縣衛(wèi)生計(jì)生委(局)：
??? 《全省開展新農(nóng)合基金管理使用專項(xiàng)整治工作方案》已經(jīng)委領(lǐng)導(dǎo)研究同意，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)貫徹執(zhí)行。
湖北省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室
全省開展新農(nóng)合基金管理使用專項(xiàng)整治工作方案
??? 新農(nóng)合基金是參合群眾的救命錢，用好新農(nóng)合基金，管好百姓“救命錢”，事關(guān)廣大參合群眾的切身利益。為了鞏固2014年新農(nóng)合基金規(guī)范管理年活動(dòng)成果，切實(shí)加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效益，根據(jù)《省糾風(fēng)辦關(guān)于2015年度加強(qiáng)政府部門履職盡責(zé)檢查工作的意見》和《2015年度加強(qiáng)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)履職盡責(zé)督促檢查工作實(shí)施方案》，經(jīng)研究決定，在全省開展新農(nóng)合基金管理使用專項(xiàng)整治行動(dòng)，特制定本工作方案。
??? 一、指導(dǎo)思想
??? 以黨的十八大、十八屆三中、四中全會(huì)和省委十屆四次、五次全會(huì)精神為指導(dǎo)，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，上下聯(lián)動(dòng)，糾建并舉，通過專項(xiàng)整治，督促各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)履職盡責(zé)，查處一批損害參合群眾切身利益和基金安全的違紀(jì)違法案件，解決一批新農(nóng)合基金管理使用中的突出問題，建立健全新農(nóng)合基金管理使用規(guī)章制度，進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)、提升管理水平，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康持續(xù)發(fā)展。
??? 二、行動(dòng)時(shí)間
??? 2015年8月-11月。
??? 三、重點(diǎn)任務(wù)
??? (一)開展門診報(bào)銷違規(guī)行為專項(xiàng)整治行動(dòng)
??? 重點(diǎn)查處門診“空刷卡”套取基金和違規(guī)計(jì)費(fèi)等行為。
??? 1.門診統(tǒng)籌定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)要公示藥品和診療收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格，接受社會(huì)監(jiān)督。
??? 2.嚴(yán)格執(zhí)行門診刷卡就診和報(bào)銷單患者簽字確認(rèn)制度。
??? 3.嚴(yán)格執(zhí)行門診處方、門診報(bào)銷單和藥品臺(tái)賬一致性審核制度。
??? 4.嚴(yán)格落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室的日常管理職責(zé)。
?? (二)開展住院報(bào)銷違規(guī)行為專項(xiàng)整治行動(dòng)
??? 重點(diǎn)查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造病歷、掛床住院、分解住院、降低標(biāo)準(zhǔn)入院、違反標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、住院費(fèi)用轉(zhuǎn)門診收費(fèi)等損害基金安全和群眾利益的行為。
??? 5.督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全醫(yī)院新農(nóng)合工作管理體制和機(jī)制，明確相關(guān)職能科室和臨床科室管理人員，履行新農(nóng)合日常監(jiān)管責(zé)任。
??? 6.督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全患者入院評(píng)估制度，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)給醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收任務(wù)指標(biāo)。
??? 7.督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向每位新農(nóng)合住院患者宣傳新農(nóng)合報(bào)銷規(guī)定，每日向患者或家屬告知醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，自費(fèi)項(xiàng)目須患者或家屬知情同意、簽字確認(rèn)。
??? 8.督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全控費(fèi)機(jī)制，將費(fèi)用增長率和政策范圍外費(fèi)用比例控制在新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議指標(biāo)內(nèi)。
?? (三)開展個(gè)人或單位騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)
??? 重點(diǎn)打擊出借或冒用合作醫(yī)療卡騙取新農(nóng)合基金，偽造證明材料、利用虛假發(fā)票騙取新農(nóng)合待遇，利用職務(wù)之便侵占新農(nóng)合基金等行為。
??? 9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治新農(nóng)合患者應(yīng)認(rèn)真核實(shí)身份。嚴(yán)格落實(shí)新農(nóng)合報(bào)銷信息每月三級(jí)公示和投訴查處制度，接受社會(huì)監(jiān)督。
??? 10.認(rèn)真落實(shí)省內(nèi)縱向轉(zhuǎn)診即時(shí)結(jié)報(bào)制度，大力推進(jìn)省內(nèi)跨地區(qū)和跨省費(fèi)用核查與即時(shí)結(jié)報(bào)試點(diǎn)。
??? 11.嚴(yán)格落實(shí)基金封閉管理制度，全面取消人個(gè)現(xiàn)金報(bào)銷，實(shí)行個(gè)人報(bào)銷款直達(dá)參合患者個(gè)人銀行賬戶，村衛(wèi)生室新農(nóng)合結(jié)算款直達(dá)村衛(wèi)生室或村醫(yī)銀行賬戶。
?? (四)開展惠民政策落實(shí)督查行動(dòng)
??? 重點(diǎn)解決20種門診重癥和22種重大疾病保障以及新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策不落地、報(bào)銷不及時(shí)的問題。
??? 12.全省統(tǒng)一20種門診重癥審核標(biāo)準(zhǔn)，各縣(市、區(qū))明確門診重癥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店，實(shí)行月定額或月限額報(bào)銷。
??? 13.各市(州)明確轄區(qū)內(nèi)22種重大疾病定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)和費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，完善重大疾病救治服務(wù)協(xié)議。
??? 14.各市(州)督促大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加快大病保險(xiǎn)賠付進(jìn)度，11月底前實(shí)現(xiàn)市(州)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)報(bào)。
??? (五)開展新農(nóng)合管理服務(wù)提升行動(dòng)
??? 重點(diǎn)解決衛(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)新農(nóng)合工作重視不夠、監(jiān)管不力，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理混亂、監(jiān)督制約機(jī)制不健全、責(zé)任不落實(shí)、服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)、辦事效率不高等問題。
??? 15.大力推進(jìn)縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合住院患者先診療后付費(fèi)服務(wù)行動(dòng)，新農(nóng)合基金可實(shí)行先預(yù)付后結(jié)算以緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力。
??? 16.堅(jiān)持公開、透明、公平、公正，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合報(bào)銷政策調(diào)整、基金預(yù)決算和額度分配等重大事項(xiàng)集體決策、審查備案和向社會(huì)公開制度。
??? 17.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用初審、復(fù)核、抽查稽核管理制度，對(duì)違規(guī)違約費(fèi)用按規(guī)定予以核減。
??? 18.加強(qiáng)新農(nóng)合服務(wù)大廳建設(shè)，做到布局合理，環(huán)境整潔，設(shè)施齊全，并提供新農(nóng)合報(bào)銷政策宣傳折頁。工作人員業(yè)務(wù)嫻熟、服務(wù)熱情、按時(shí)到崗。
??? 19.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置專門咨詢投訴電話并向社會(huì)公開，政策咨詢?nèi)藛T相對(duì)固定，應(yīng)熟悉政策，解答問題耐心細(xì)致，對(duì)投訴事項(xiàng)應(yīng)如實(shí)記錄并及時(shí)交辦處理。
??? 20.精簡辦事流程，下放申請(qǐng)受理權(quán)限，實(shí)行限時(shí)辦結(jié)制。將縣外轉(zhuǎn)診審批委托給縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)辦理情況進(jìn)行監(jiān)督。在鄉(xiāng)村兩級(jí)公開新農(nóng)合辦事須知和流程，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置申請(qǐng)受理點(diǎn)，對(duì)申請(qǐng)所缺材料應(yīng)一次性書面告知并做好口頭解釋，對(duì)確認(rèn)受理的應(yīng)向申請(qǐng)人發(fā)放受理確認(rèn)單，確認(rèn)單應(yīng)包含申請(qǐng)人(代辦人)姓名、申請(qǐng)事項(xiàng)、受理人姓名(聯(lián)系電話)和辦結(jié)時(shí)限。辦結(jié)時(shí)限原則上應(yīng)不超過20個(gè)工作日。
??? 四、工作安排
?? (一)制定方案(2015年8月)
??? 省衛(wèi)生計(jì)生委制定專項(xiàng)整治行動(dòng)方案并進(jìn)行部署，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合本地本單位實(shí)際，在完成規(guī)定任務(wù)的同時(shí)，針對(duì)突出問題制定具體工作方案，細(xì)化分解工作任務(wù)，全面啟動(dòng)專項(xiàng)整治行動(dòng)。開展集中宣傳活動(dòng)，大力宣傳《社會(huì)保險(xiǎn)法》、新農(nóng)合報(bào)銷規(guī)定、工作流程、管理規(guī)范和專項(xiàng)整治行動(dòng)內(nèi)容等，營造良好氛圍。
?? (二)自查自糾(2015年8月-9月)
??? 堅(jiān)持問題導(dǎo)向，立行立改，邊查邊處。把發(fā)現(xiàn)問題、解決問題作為工作重點(diǎn)。各地各單位組織開展自查自糾，對(duì)2014年以來新農(nóng)合違法違規(guī)行為堅(jiān)決予以打擊，做到有案必查，違法必究。要以重大案件為突破口，查處一批案件，處理一批違法機(jī)構(gòu)和人員，形成高壓嚴(yán)打態(tài)勢，確保專項(xiàng)整治行動(dòng)取得實(shí)效。各地要認(rèn)真梳理基金管理使用中的問題，分析原因，制定整改方案，建立整改臺(tái)賬，實(shí)施銷號(hào)式管理，確保所有問題整改到位。
?? (三)督導(dǎo)檢查(2015年9月-10月)
??? 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)整治行動(dòng)開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的不足，嚴(yán)肅查處頂風(fēng)違紀(jì)的行為。省衛(wèi)生計(jì)生委將對(duì)各地專項(xiàng)整治行動(dòng)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查和暗訪，指導(dǎo)各地扎實(shí)開展專項(xiàng)整治行動(dòng)。
?? (四)總結(jié)提高(2015年11月)
??? 總結(jié)新農(nóng)合基金監(jiān)管工作經(jīng)驗(yàn)，將專項(xiàng)整治行動(dòng)與加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督緊密結(jié)合起來，針對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)體制機(jī)制漏洞，及時(shí)完善規(guī)章制度和管理措施，健全履職盡責(zé)工作的長效機(jī)制。大力推進(jìn)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革和新農(nóng)合支付方式改革，啟動(dòng)新農(nóng)合服務(wù)智能監(jiān)控體系建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合基金監(jiān)管的制度化、規(guī)范化和常態(tài)化，提升人民群眾和社會(huì)各界對(duì)新農(nóng)合的滿意度。
??? 五、工作要求
?? (一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
??? 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要統(tǒng)一思想、強(qiáng)化認(rèn)識(shí)，將專項(xiàng)整治行動(dòng)納入重要議事日程，落實(shí)主體責(zé)任，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，層層傳導(dǎo)壓力，形成一級(jí)抓一級(jí)的工作格局。要明確工作職責(zé)，實(shí)行重點(diǎn)任務(wù)處(科)室領(lǐng)辦制，把握時(shí)間節(jié)點(diǎn)，細(xì)化工作要求，確保專項(xiàng)整治行動(dòng)扎實(shí)有序推進(jìn)。專項(xiàng)整治期間，各地衛(wèi)生計(jì)生部門要開設(shè)專門的舉報(bào)投訴電話、郵箱，對(duì)群眾反映的案件線索，做到件件調(diào)查，實(shí)名舉報(bào)100%反饋。
?? (二)強(qiáng)化追責(zé)問責(zé)
??? 各地專項(xiàng)整治中查處的新農(nóng)合違規(guī)資金要全額追回并上繳基金專戶。對(duì)單位和個(gè)人涉嫌犯罪的案件，向公安機(jī)關(guān)移送；對(duì)國家工作人員涉嫌違紀(jì)犯罪的，向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或人民檢察院移送。對(duì)專項(xiàng)整治行動(dòng)組織實(shí)施不力的，要追究衛(wèi)生計(jì)生行政部門相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)新農(nóng)合服務(wù)過程中問題較突出的，要追究醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，問題嚴(yán)重的要暫停或終止醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議；對(duì)履行監(jiān)管責(zé)任不到位的，要追究經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
?? (三)加強(qiáng)信息報(bào)送
??? 專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)行雙周報(bào)告制，各地要安排專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和信息匯總，對(duì)于各類數(shù)據(jù)和信息，各地衛(wèi)生計(jì)生部門主要負(fù)責(zé)人要嚴(yán)格審核把關(guān)，確保信息及時(shí)、全面、準(zhǔn)確報(bào)送。各市(州)專項(xiàng)整治行動(dòng)方案和工作臺(tái)賬、工作進(jìn)度表、工作進(jìn)展情況小結(jié)、工作總結(jié)分別于8月20日、9月21日和11月23日前報(bào)省衛(wèi)生計(jì)生委履職盡責(zé)辦公室。
??? 聯(lián)系人：曹勇杰
??? 聯(lián)系電話：027-87316728
??? 電子郵箱：352237253@qq.com
??? 附件：新農(nóng)合基金管理使用專項(xiàng)整治行動(dòng)進(jìn)展情況統(tǒng)計(jì)表1-2
??? 附件：
??? 2015年新農(nóng)合履職盡責(zé)專項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)展情況統(tǒng)計(jì)表1
??? 填報(bào)時(shí)間：
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單位
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發(fā)現(xiàn)
問題數(shù)
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糾正
問題數(shù)
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糾正違規(guī)
金額
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查處
問題數(shù)
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處理人數(shù)
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黨紀(jì)政紀(jì)
處分人數(shù)
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備注
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??? 請(qǐng)于8月20日、9月3日、9月17日、9月30日、10月22日、11月5日、11月25日前分別向省衛(wèi)生計(jì)生委履職盡責(zé)辦公室。
??? 2015年新農(nóng)合履職盡責(zé)專項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)展情況統(tǒng)計(jì)表2
??? 填報(bào)時(shí)間：
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單位
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走訪群眾
人數(shù)
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收集問題
線索條數(shù)
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列入重點(diǎn)整改
問題條數(shù)
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重點(diǎn)問題
整改完成數(shù)
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備注
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??? 請(qǐng)于8月20日、9月3日、9月17日、9月30日、10月22日、11月5日、11月25日前分別向省衛(wèi)生計(jì)生委履職盡責(zé)辦公室。