??? 近日，甘肅省隴南市徽縣醫(yī)療保障局發(fā)布了2025年第三期典型案件，曝光了3起關(guān)于藥品追溯碼重復(fù)掃碼典型案例。在公布的典型案例中，徽縣康之林藥品零售有限責(zé)任公司因消積化滯片二次掃碼銷售行為被查處。該藥店對(duì)同一追溯碼重復(fù)掃碼結(jié)算，違規(guī)套取醫(yī)保基金99元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及《隴南市定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》，監(jiān)管部門作出四項(xiàng)處理決定：約談法定代表人；追回違規(guī)基金99元；處以兩倍罰款（198元）；責(zé)令自查整改并提交報(bào)告。
??? 這個(gè)看似簡(jiǎn)單的案例，背后卻凝聚著中國(guó)醫(yī)保藥品追溯體系建設(shè)的巨大努力。2025年6月，國(guó)家醫(yī)保局公布的最新數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)每天約有500萬人次通過藥品追溯碼核驗(yàn)藥品真?zhèn)?，這個(gè)數(shù)字仍在持續(xù)增長(zhǎng)。從城市到鄉(xiāng)村，從三甲醫(yī)院到社區(qū)藥店，這張由數(shù)字編碼織就的安全網(wǎng)，正在深刻改變我國(guó)藥品流通的監(jiān)管格局和14億人的用藥習(xí)慣。
??? 黑色產(chǎn)業(yè)鏈觸發(fā)新一輪醫(yī)?；鸨O(jiān)管革命
??? 此前，央視曝光了武漢市某些醫(yī)院、藥店以及藥販子與參保人員共同構(gòu)建的“回流藥”購(gòu)買和銷售鏈條背后的黑幕。此次事件是繼去年10月哈爾濱四家藥店因使用偽造處方進(jìn)行醫(yī)保欺詐案件后，又一次引起公眾廣泛關(guān)注的類似案例。
??? 報(bào)道指出，在武漢的這起案件中，涉案人員已被依法控制； 武漢市醫(yī)保局終止了與涉事藥店的醫(yī)保合作協(xié)議，并派遣專門的工作組對(duì)這些定點(diǎn)藥店展開調(diào)查；國(guó)家醫(yī)保局則在湖北省全面加強(qiáng)打擊倒賣“回流藥”及套現(xiàn)等騙取醫(yī)?；鸬男袨椤Ｋ幤返官u回流的問題由來已久，自公費(fèi)醫(yī)療時(shí)期就已存在，即便是在醫(yī)保制度普及之后，這一問題依舊未得到徹底解決。
??? 藥品領(lǐng)域的倒賣回流問題是一個(gè)歷史頑疾，從公費(fèi)醫(yī)療時(shí)代就存在，醫(yī)保普及之后也仍然存在。藥店和參保人合謀違法進(jìn)行“醫(yī)保取現(xiàn)”，參保人用醫(yī)保卡在藥店購(gòu)買藥品，收藥人打折回收，這些藥品再經(jīng)過層層轉(zhuǎn)手，最終會(huì)銷售到醫(yī)院、診所等機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)再銷售給其他患者，因此被稱為“回流藥”。
??? 回流藥案件中不乏“大案”，嚴(yán)重威脅公眾的用藥安全和醫(yī)?；鸬陌踩１热缜笆龉枮I4家藥店因涉嫌大規(guī)模偽造特藥處方，涉及的金額超億元。國(guó)家醫(yī)保局2025年專項(xiàng)整治數(shù)據(jù)顯示，單盒抗癌藥的非法流轉(zhuǎn)可產(chǎn)生300%以上的暴利，而傳統(tǒng)的監(jiān)管手段對(duì)此幾乎束手無策。
??? 藥品追溯碼的全面應(yīng)用，為這一困局提供了技術(shù)解法。這個(gè)由20位數(shù)字字母組成的“電子身份證”，如同藥品的基因密碼，記錄著從生產(chǎn)到消費(fèi)的全生命周期信息。2025年新修訂的《藥品管理法實(shí)施條例》明確規(guī)定，所有醫(yī)保藥品必須“一物一碼”，未賦碼藥品不得銷售。在技術(shù)層面，追溯碼系統(tǒng)采用“三端協(xié)同”架構(gòu)：生產(chǎn)企業(yè)負(fù)責(zé)賦碼，流通企業(yè)負(fù)責(zé)傳碼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)驗(yàn)碼，所有數(shù)據(jù)最終與國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)實(shí)時(shí)對(duì)接。這種設(shè)計(jì)使得藥品流向完全透明化，任何異常流通行為都無所遁形。
??? 值得關(guān)注的是，國(guó)家醫(yī)保局此前已發(fā)布通知，要求自?2025年7月1日起?，藥品銷售時(shí)必須按要求掃碼方可進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算。對(duì)于此前已采購(gòu)但未附追溯碼的藥品，將列入“無碼庫”管理，在過渡期內(nèi)暫允許進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。進(jìn)一步地，?到2026年1月1日?，所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都必須實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼信息的?全量采集上傳?。屆時(shí)，零售藥店還須在顧客購(gòu)藥小票上清晰顯示藥品追溯碼信息。
??? 與此同時(shí)，?近期?國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部等多個(gè)部門，正在全國(guó)范圍內(nèi)聯(lián)合開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治行動(dòng)。此次專項(xiàng)整治將“藥品追溯碼異?！本€索作為?重要抓手?，旨在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌倒賣“回流藥”等突出問題進(jìn)行全面排查。
??? 隨著藥品追溯碼強(qiáng)制掃碼結(jié)算政策的推進(jìn)，疊加本次聚焦追溯碼的多部門聯(lián)合專項(xiàng)整治，這也意味著?從今年7月1日起?，我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管已正式邁入依托追溯碼進(jìn)行?強(qiáng)監(jiān)管的新時(shí)代?。
??? 大數(shù)據(jù)賦能下的監(jiān)管新格局
??? 藥品追溯碼的廣泛應(yīng)用，為藥品安全筑起了一道技術(shù)防線；而真正推動(dòng)監(jiān)管全面升級(jí)的關(guān)鍵力量，則是大數(shù)據(jù)技術(shù)的深度應(yīng)用。如果說追溯碼是“電子身份證”，那么大數(shù)據(jù)就是一把打開數(shù)據(jù)迷宮的“智能鑰匙”，讓隱藏在海量信息中的違規(guī)線索無所遁形，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“無死角”。
??? 近年來，隨著全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)逐步建成，醫(yī)保監(jiān)管正加速邁入智能化、精準(zhǔn)化的新階段。特別是在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管中，大數(shù)據(jù)技術(shù)展現(xiàn)出強(qiáng)大的支撐能力，成為打擊欺詐騙保行為的重要工具。
??? 通過整合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)、診療記錄等信息，醫(yī)保部門可以借助大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，構(gòu)建起覆蓋全國(guó)的“數(shù)據(jù)網(wǎng)”。這些原本零散、孤立的數(shù)據(jù)，在算法模型的挖掘下呈現(xiàn)出規(guī)律性特征，從而幫助監(jiān)管部門識(shí)別異常行為，鎖定可疑線索，提升風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力。
??? 國(guó)家醫(yī)保局自2022年起，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，建立了反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專區(qū)，并陸續(xù)開發(fā)出多個(gè)大數(shù)據(jù)模型，包括“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”以及“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”等。這些模型的應(yīng)用，顯著提升了發(fā)現(xiàn)問題的能力。例如，通過對(duì)就診頻次、用藥結(jié)構(gòu)、處方來源等維度進(jìn)行交叉比對(duì)，系統(tǒng)能夠快速篩查出一批高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和人員，為后續(xù)執(zhí)法提供精準(zhǔn)方向。
??? 在大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)行為都會(huì)留下數(shù)字痕跡。這一觀點(diǎn)在實(shí)際監(jiān)管中得到印證。2024年，醫(yī)保飛行檢查工作更加注重?cái)?shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，例如利用“限制性別類診療、檢查、用藥”模型發(fā)現(xiàn)異常情況，成功追回醫(yī)保基金近3200萬元。這充分說明，大數(shù)據(jù)不僅提高了監(jiān)管效率，也增強(qiáng)了打擊騙保的針對(duì)性與實(shí)效性。
??? 此外，國(guó)家醫(yī)保局曾在公開場(chǎng)合披露：僅用一周時(shí)間，就完成了對(duì)全國(guó)42萬余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、共計(jì)38億條數(shù)據(jù)的篩查分析，迅速鎖定大量可疑線索，極大提升了監(jiān)管效能。這種速度和規(guī)模，是傳統(tǒng)人工核查手段難以企及的。
??? 在智能審核與監(jiān)控方面，醫(yī)保部門也已建立起全流程的智能監(jiān)控體系。通過智能監(jiān)控子系統(tǒng)，實(shí)時(shí)采集并動(dòng)態(tài)分析醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，系統(tǒng)可自動(dòng)識(shí)別虛構(gòu)就診、重復(fù)開藥、不合理診療等欺詐騙保行為，做到事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后追溯的閉環(huán)管理。數(shù)據(jù)顯示，2022年全國(guó)通過智能監(jiān)控拒付和追回的資金達(dá)38.5億元，充分體現(xiàn)了技術(shù)賦能帶來的治理紅利。
??? 不難發(fā)現(xiàn)，大數(shù)據(jù)技術(shù)正在重塑醫(yī)保監(jiān)管格局。它不僅突破了傳統(tǒng)監(jiān)管模式的局限，實(shí)現(xiàn)了從“人海戰(zhàn)術(shù)”向“智慧監(jiān)管”的轉(zhuǎn)變，更有效保障了醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。未來，隨著人工智能、區(qū)塊鏈等新興技術(shù)的融合應(yīng)用，醫(yī)保監(jiān)管將邁向更高水平的智能化、精細(xì)化，為守護(hù)人民群眾的“救命錢”提供堅(jiān)實(shí)保障。
??? 全民參與的用藥、基金安全防線
??? 藥品安全不僅是政府和監(jiān)管部門的責(zé)任，更需要每一位參保人、醫(yī)藥從業(yè)者乃至全社會(huì)的共同參與。隨著藥品追溯碼體系和大數(shù)據(jù)監(jiān)管手段的不斷完善，公眾在醫(yī)?；鹗刈o(hù)中的角色也日益凸顯，一場(chǎng)全民共建、共治、共享的用藥安全防線正在逐步形成，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
??? 一是參保人的主動(dòng)監(jiān)督意識(shí)正在不斷增強(qiáng)。過去，許多群眾對(duì)醫(yī)保基金的使用缺乏關(guān)注，甚至存在“醫(yī)?？ㄊ亲约旱腻X”這樣的誤解，導(dǎo)致一些不法分子有機(jī)可乘。而如今，隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)保騙保行為的持續(xù)曝光與普法宣傳的深入，越來越多的參保人開始意識(shí)到：醫(yī)保基金是全體人民的“救命錢”，每一筆不當(dāng)使用都可能損害公共利益。尤其是在藥品追溯碼普及之后，群眾購(gòu)藥時(shí)可通過掃碼查看藥品來源信息，若發(fā)現(xiàn)異常即可向監(jiān)管部門舉報(bào)，成為維護(hù)藥品安全的重要“哨兵”。
??? 二是醫(yī)藥從業(yè)人員的守法合規(guī)意識(shí)也在不斷提升。藥店經(jīng)營(yíng)者、醫(yī)生、藥師等作為醫(yī)?；鹗褂玫闹苯訁⑴c者，其行為直接影響基金的安全運(yùn)行。近年來，隨著監(jiān)管技術(shù)的升級(jí)，特別是藥品掃碼核驗(yàn)、智能監(jiān)控系統(tǒng)的全面應(yīng)用，任何一次違規(guī)操作都可能被系統(tǒng)記錄并追蹤。這種“陽光化”的監(jiān)管環(huán)境，不僅提升了行業(yè)的自律水平，也讓誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)成為從業(yè)者的自覺選擇。
??? 與此同時(shí)，社會(huì)各界力量的廣泛參與也為醫(yī)保治理注入了新動(dòng)能。媒體通過深度報(bào)道揭露違法行為，為公眾敲響警鐘；行業(yè)協(xié)會(huì)加強(qiáng)行業(yè)規(guī)范建設(shè)，推動(dòng)企業(yè)自查自糾；科技公司提供技術(shù)支持，助力構(gòu)建更加完善的藥品追溯體系；高校和研究機(jī)構(gòu)則通過政策研究和數(shù)據(jù)分析，為監(jiān)管決策提供智力支撐。多方協(xié)作、多元共治的局面正在加快形成。
??? 更重要的是，信息化平臺(tái)的開放也為全民監(jiān)督提供了便捷渠道。例如，多地醫(yī)保部門已開通微信小程序或APP，支持公眾查詢藥品溯源信息、舉報(bào)可疑行為、反饋就醫(yī)購(gòu)藥體驗(yàn)等。這種“指尖上的監(jiān)督”大大降低了公眾參與門檻，讓每個(gè)人都能成為醫(yī)?；鸬氖刈o(hù)者。
??? 寫在最后：藥品安全，關(guān)乎人民健康，關(guān)系醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行，是國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要體現(xiàn)。近年來，從“回流藥”鏈條的曝光到藥品追溯碼制度的全面落地，從大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管平臺(tái)的構(gòu)建到全民共治機(jī)制的逐步形成，我國(guó)藥品監(jiān)管體系正在經(jīng)歷一場(chǎng)深刻的技術(shù)變革與制度重構(gòu)。
??? 可以說，中國(guó)醫(yī)保監(jiān)管已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)全新的時(shí)代——一個(gè)由制度驅(qū)動(dòng)、技術(shù)支撐、社會(huì)協(xié)同構(gòu)成的現(xiàn)代治理新時(shí)代。在這個(gè)時(shí)代里，藥品不再是簡(jiǎn)單的商品，而是承載著公共信任的生命保障；醫(yī)?；鹨膊辉偈悄：臄?shù)字，而是億萬群眾的共同財(cái)富。
??? 展望未來，隨著人工智能、區(qū)塊鏈、物聯(lián)網(wǎng)等前沿技術(shù)的深入融合，藥品監(jiān)管將進(jìn)一步邁向智能化、精細(xì)化、全周期化。我們有理由相信，在政府主導(dǎo)、技術(shù)賦能、全民參與的共同努力下，一個(gè)更加透明、高效、安全的醫(yī)保生態(tài)正在加速成型，為守護(hù)人民群眾的“救命錢”提供堅(jiān)實(shí)保障，也為全球藥品安全治理貢獻(xiàn)出中國(guó)智慧與中國(guó)方案。