??? 一、政策背景
??? 自2021年起，我市先后統(tǒng)一了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理辦法，但定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核辦法仍由各縣市自行制定。為進(jìn)一步規(guī)范全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，高質(zhì)量做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌，促進(jìn)其有效履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，結(jié)合省DRG評(píng)價(jià)辦法，我局于2024年8月26日印發(fā)了《金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度評(píng)價(jià)暫行辦法》。
??? 二、文件依據(jù)
??? 1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號(hào))
??? 2.《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號(hào))
??? 3.《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)評(píng)價(jià)暫行辦法》(浙醫(yī)保發(fā)〔2023〕32號(hào))
??? 4.《金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用病組（DRGs）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則》（金醫(yī)保發(fā)〔2019〕64號(hào)）
??? 5.《金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診付費(fèi)辦法（試行）》（金醫(yī)保發(fā)〔2020〕86號(hào)）
??? 6.《金華市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步做好全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材網(wǎng)上采購工作的通知》(金醫(yī)保發(fā)〔2023〕69號(hào))三、主要內(nèi)容
??? 《評(píng)價(jià)辦法》包括評(píng)價(jià)對(duì)象、評(píng)價(jià)方式、結(jié)果應(yīng)用、工作要求四部分內(nèi)容。
??? （一）評(píng)價(jià)對(duì)象。明確了參與年度評(píng)價(jià)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍。分兩種情形：
??? 1、一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)簽訂服務(wù)協(xié)議滿6個(gè)月及以上的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入當(dāng)年評(píng)價(jià)，未滿6個(gè)月的次年評(píng)價(jià)；
??? 2、因涉嫌違反醫(yī)療保障有關(guān)法律法規(guī)處于調(diào)查期間的，待調(diào)查結(jié)束后視處理意見開展評(píng)價(jià)。
??? （二）評(píng)價(jià)方式。一是評(píng)價(jià)單位，評(píng)價(jià)工作在屬地醫(yī)保行政部門指導(dǎo)下組織開展，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體實(shí)施。二是評(píng)價(jià)內(nèi)容，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)類型，分為門診、住院和藥店，同時(shí)明確評(píng)價(jià)表內(nèi)容可因政策調(diào)整、年度重點(diǎn)工作變化等情況，每年由金華市醫(yī)保局進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。三是評(píng)價(jià)流程，分為自評(píng)、初評(píng)、評(píng)定、公示、公布五個(gè)流程，并明確各流程完成時(shí)限。四是賦分方式，根據(jù)不同服務(wù)類型分別進(jìn)行評(píng)價(jià)賦分，滿分為105分。
??? （三）結(jié)果應(yīng)用。
??? 1、明確評(píng)價(jià)等次。年度評(píng)價(jià)結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格四個(gè)評(píng)價(jià)等次，評(píng)價(jià)為優(yōu)秀等次總數(shù)量原則上不超過納入當(dāng)年評(píng)價(jià)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總數(shù)量的20%。
??? 2、評(píng)價(jià)結(jié)果與質(zhì)量保證金掛鉤。年度評(píng)價(jià)合格以上的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含簽訂服務(wù)協(xié)議未滿6個(gè)月的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）全額撥付質(zhì)量保證金；年度評(píng)價(jià)不合格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不予撥付相應(yīng)的質(zhì)量保證金。
??? 3、點(diǎn)數(shù)激勵(lì)。根據(jù)上年度門診、住院及藥店的清算總點(diǎn)數(shù)的0.3%分別提取激勵(lì)點(diǎn)數(shù)，激勵(lì)金額從當(dāng)年醫(yī)?；痤A(yù)算總額中列支，不額外安排資金。按門診、住院及藥店的評(píng)價(jià)分分別進(jìn)行排名，并從年度評(píng)價(jià)優(yōu)秀的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中遴選不超過十家進(jìn)行激勵(lì)（原則上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比不少于30%）。同時(shí)規(guī)定各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)激勵(lì)點(diǎn)數(shù)不超納入激勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的當(dāng)年清算總點(diǎn)數(shù)的30%，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配的門診、住院激勵(lì)總點(diǎn)數(shù)分別不超過相應(yīng)可激勵(lì)總點(diǎn)數(shù)的50%。
??? 4、明確了三種不參與點(diǎn)數(shù)激勵(lì)的情況。包括當(dāng)年新增、因被調(diào)查而暫緩評(píng)價(jià)的；僅僅開通個(gè)人賬戶服務(wù)的；開通門診統(tǒng)籌服務(wù)但未納入門診APG結(jié)算的。
??? （四）工作要求。遵循“公開、公平、公正、客觀”的原則，各地醫(yī)保行政和經(jīng)辦部門做好年度評(píng)價(jià)組織、落實(shí)工作，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合年度評(píng)價(jià)工作。
??? 解釋單位：金華市醫(yī)療保障局
??? 解釋人：江小州
??? 聯(lián)系電話：0579-83472213