各市衛(wèi)生健康委，省級(jí)醫(yī)院，省醫(yī)療服務(wù)管理評(píng)價(jià)中心：
??? 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理科學(xué)化、精細(xì)化水平，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于印發(fā)2022年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕58號(hào)）要求，我委組織專家研究制定了《“醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)”目標(biāo)值及責(zé)任分工》，現(xiàn)印發(fā)給你們，并提出以下工作要求。
一、各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要充分認(rèn)識(shí)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)相關(guān)工作的重要性，強(qiáng)化以醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)為導(dǎo)向開展系統(tǒng)改進(jìn)工作，組織本級(jí)有關(guān)專業(yè)質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞目標(biāo)值制定改進(jìn)策略、組織開展落實(shí)工作，力爭(zhēng)取得明顯成效。
二、醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)負(fù)責(zé)部門要落實(shí)管理責(zé)任，定期做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)信息的收集、分析和反饋，依據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)做好醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)工作小組，建立多部門、多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，不斷完善工作機(jī)制、理順管理流程、創(chuàng)新方式方法，以數(shù)字化改革和管理工具運(yùn)用為抓手，逐步提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平。
三、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)院間及醫(yī)院內(nèi)部交流協(xié)作，以醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)為切入點(diǎn)，系統(tǒng)查找醫(yī)療質(zhì)量管理工作中不足，補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)。提煉總結(jié)工作中形成的可推廣、可復(fù)制的典型經(jīng)驗(yàn)和做法，通過經(jīng)驗(yàn)交流、觀摩學(xué)習(xí)等方式培育全員關(guān)注、主動(dòng)參與、持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量安全文化。
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浙江省衛(wèi)生健康委辦公室
2022年10月9日
（信息公開形式：主動(dòng)公開）
“醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)”目標(biāo)值及責(zé)任分工
一、提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率
目標(biāo)值：三級(jí)醫(yī)院急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治療率≥90%；二級(jí)醫(yī)院急性STEMI患者再灌注治療率≥80%。對(duì)于接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的急性STEMI患者，月平均入門-導(dǎo)絲通過時(shí)間≤70分鐘，且達(dá)標(biāo)率≥75%。
定義：急性STEMI患者再灌注治療率，是指對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的急性STEMI患者給予PCI或靜脈溶栓治療的比例。
負(fù)責(zé)部門：省心血管疾病介入診療質(zhì)控中心。
二、提高急性腦梗死再灌注治療率
目標(biāo)值：急性腦梗死靜脈溶栓率≥40%，該指標(biāo)作為考核指標(biāo)，重點(diǎn)監(jiān)控；急性腦梗死血管內(nèi)治療率作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，鼓勵(lì)開展，暫不設(shè)目標(biāo)值。
定義：急性腦梗死靜脈溶栓率是指對(duì)發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的急性腦梗死患者（無(wú)論是否有靜脈溶栓禁忌癥）給予靜脈溶栓（阿替普酶或尿激酶或替奈普酶）治療的比例；急性腦梗死血管內(nèi)治療率是指對(duì)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞腦梗死患者（無(wú)論是否有血管內(nèi)治療禁忌癥）給予血管內(nèi)治療的比例。
負(fù)責(zé)部門：省腦卒中醫(yī)療質(zhì)控中心。
三、提高腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率
目標(biāo)值：主要關(guān)注肺癌、肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌5個(gè)癌種。肺癌非手術(shù)治療前完成臨床TNM分期評(píng)估率≥70%；肺癌手術(shù)治療前完成臨床TNM分期評(píng)估率≥60%。肝癌非手術(shù)治療前完成臨床TNM分期評(píng)估率≥50%；肝癌手術(shù)治療前完成臨床TNM分期評(píng)估率≥40%。胃癌非手術(shù)治療前和手術(shù)治療前完成臨床TNM分期評(píng)估率均≥60%。結(jié)直腸癌非手術(shù)治療前和手術(shù)治療前完成臨床TNM分期評(píng)估率均≥70%。乳腺癌非手術(shù)治療前和手術(shù)治療前完成臨床TNM分期評(píng)估率均≥70%。
定義：TNM分期評(píng)估率是指分期評(píng)估的病例數(shù)占同期收治患者病例數(shù)的比例?！安±龜?shù)”僅指接受首次治療的腫瘤患者例數(shù)。臨床分期評(píng)估主要指通過TNM分期進(jìn)行評(píng)估，其中肝癌臨床分期評(píng)估還包括CNLC、BCLC分期?！爸委熐啊笔侵改[瘤患者進(jìn)行首次腫瘤治療前。例如醫(yī)院在檢查病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)某一肺癌患者為首次在本院進(jìn)行肺癌化療，但該患者已有外院肺癌手術(shù)治療史，則該肺癌患者不納入本次醫(yī)院自查的統(tǒng)計(jì)范圍。
負(fù)責(zé)部門：省腫瘤診治質(zhì)控中心。
四、提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率
目標(biāo)值：住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率≥50%。
定義：住院患者使用抗菌藥物治療前完成病原學(xué)送檢的病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療的病例數(shù)比例。病原學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目包括：細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)；降鈣素原檢測(cè)、白介素-6檢測(cè)、真菌1-3-β-D葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）等。抗菌藥物用藥目的是“治療”的醫(yī)囑，且僅統(tǒng)計(jì)全身給藥的抗菌藥物使用醫(yī)囑?？咕幬锸褂瞄_始時(shí)間為患者在此次住院過程中首次治療性使用抗菌藥物的時(shí)間。
負(fù)責(zé)部門：省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心、省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中心。
五、提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率
目標(biāo)值：住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）規(guī)范預(yù)防率≥90%。
定義：采取機(jī)械和（或）藥物預(yù)防措施的患者例數(shù)占同期中高危出院患者例數(shù)的比例。
負(fù)責(zé)部門：省VTE防治聯(lián)盟。
六、提高感染性休克集束化治療完成率
目標(biāo)值：1小時(shí)感染性休克集束化治療完成率≥70%；3小時(shí)感染性休克集束化治療完成率≥60%。
定義：1小時(shí)感染性休克集束化治療完成率是指診斷為感染性休克的患者在1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)集束化治療的比例；3小時(shí)感染性休克集束化治療完成率是指診斷為感染性休克的患者在1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)且在3小時(shí)內(nèi)完成集束化治療的比例。
負(fù)責(zé)部門：省ICU質(zhì)控中心、省急診質(zhì)控中心、省傳染病診治質(zhì)控中心。
七、提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率
目標(biāo)值：醫(yī)院在浙江省醫(yī)療安全上報(bào)系統(tǒng)完成注冊(cè)并上報(bào)數(shù)據(jù)；床均報(bào)告醫(yī)療安全不良事件數(shù)≥1.0件。
定義：床均報(bào)告醫(yī)療安全不良事件數(shù)是指醫(yī)療安全上報(bào)系統(tǒng)中年報(bào)告醫(yī)療安全不良事件總數(shù)與年實(shí)際開放床位數(shù)的比值。上報(bào)系統(tǒng)網(wǎng)址為http://www.zjmss.org.cn/sys/login/。
負(fù)責(zé)部門：省醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)辦公室。
八、降低非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率
目標(biāo)值：三級(jí)醫(yī)院手術(shù)患者同一次住院期間非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率≤1.80‰；二級(jí)醫(yī)院手術(shù)患者同一次住院期間非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率≤1.28‰。
定義：手術(shù)患者同一次住院期間非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率，是指手術(shù)患者在同一次住院期間因前次手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥或者其他不良結(jié)果而導(dǎo)致非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生例數(shù)占同期出院手術(shù)患者例數(shù)的比例。
負(fù)責(zé)部門：省醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)辦公室、省病歷管理質(zhì)控中心。
九、降低住院患者靜脈輸液使用率
目標(biāo)值：住院患者靜脈輸液使用率≤85%；住院患者每床日靜脈袋數(shù)≤3.0袋。
定義：靜脈輸液是指使用量≥50ml的液體滅菌制劑直接輸入靜脈的醫(yī)療行為，主要包括靜脈滴注、靜脈推注兩種。住院患者靜脈輸液使用率是指使用靜脈輸液的住院患者數(shù)占同期患者總數(shù)的比例。住院患者每床日靜脈袋數(shù)是指住院患者使用輸液總袋數(shù)與同期住院患者占用總床日數(shù)的比值。
負(fù)責(zé)部門：省醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心。
十、降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率
目標(biāo)值：陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率≤5%。
定義：陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率是指孕周期28周及以上陰道分娩胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≥500ml的比例，診斷編碼是O72.0、O72.1、O72.2、O72.3。
負(fù)責(zé)部門：省產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)控中心。