政府作為醫(yī)療費用的支付方，同時也作為醫(yī)療機構的監(jiān)管者，怎樣通過激勵手段引導醫(yī)療機構改變自己的行為方式，從而與支付方達成共同目標——控費并執(zhí)行這一目標，一直是一個非常棘手但又關鍵的問題。要分析這一問題有三個方面需要考慮: 激勵的方式，考核的標準，以及最終的目標和長期影響。
作為奧巴馬醫(yī)改的一部分，2012年Medicare的管理機構CMS（美國醫(yī)保與醫(yī)助服務中心）推出了Medicare Shared Savings Program (MSSP)，這個項目要求參與的ACO（AccountableCare Organization，責任醫(yī)療組織）能夠通過包括更緊密的病人管理、醫(yī)療機構的多層級合作等方式來降低醫(yī)療費用。MSSP的激勵方式是：為降低醫(yī)療費用的ACO給予直接獎勵，而對無法滿足要求的ACO進行罰款。從MSSP項目公布的信息來看，截至2016年4月，共有433個ACO參與了MSSP項目，覆蓋770萬用戶，其中61%的參與ACO位于城市地區(qū)（所覆蓋的用戶85%以上位于城市）。
MSSP的考核標準分為三步：首先是通過歷史數據確定基準值，然后按照考核標準來評判當年的控費情況，并得出控費具體的實現金額。最后一步則是確認獎勵以及金額。
從實際操作情況來看，2014年公開信息顯示，大約四分之一的參與ACO達到可以獲得獎勵的標準，而CMS當年還延長了對不能達標的ACO免于處罰的期限——從三年延長到六年。從MSSP的執(zhí)行情況來看，以明確金額上的費用節(jié)省為目標在短期內仍然是有困難的，目標更多的轉變?yōu)橥ㄟ^改變醫(yī)療機構的服務行為，促進醫(yī)療機構主動去進行病人管理和疾病預防，從而長期達到服務提升的目標。
這一項目帶來的提示有三點。首先，在考核標準這一環(huán)，標準的設計特征是細致、多重以及專業(yè)性。MSSP的考核標準包括四大方面：1）醫(yī)患體驗（如醫(yī)患溝通效率、病人對醫(yī)生評分等）；2）醫(yī)療服務協調/安全（如意想不到的糖尿病入院情況、30天重復入院情況等）；3）預防醫(yī)療（BMI測量以及后續(xù)干預、乳腺癌篩查等)；4）高危人群臨床管理（如高血壓管理、糖尿病眼科風險管理等）。從實際設置的34個評定項來看，按照不同門類的疾病和醫(yī)療服務設置的較為細致，而且從病人參與到臨床實踐都有，概括來說就是非常具體，適合執(zhí)行。
第二，激勵的實際評定和獲得仍有難度。醫(yī)療費用的控制雖然可以通過實際金額來計算，通過與去年對標的辦法看起來也很直接，并不復雜。而事實上，費用控制涉及到的執(zhí)行辦法，比如醫(yī)患更緊密溝通，高風險病人個案管理，預防篩查等措施，并不能簡單量化到費用，而如果沒有直接能轉化為費用降低，也不能說明這些措施沒有用。這些措施的有效與否與病人本身情況、參與度、醫(yī)院執(zhí)行力度等多重因素有關，因此直接的費用降低并不像想象中那么直觀。
第三，鑒于上面兩點啟示，以及MSSP將免除罰款期限延長的舉動，事實上醫(yī)療激勵辦法的目的已經有多重性，費用節(jié)省固然是直接標準，但通過這一項目，有助于激勵醫(yī)院展開更多的緊密管理服務，MSSP考核的四大方面很清晰地指明了這一方向：即通過更緊密地醫(yī)患溝通、更好的預防篩查、更有效的高危病人管理以及重復入院等可能帶來高額醫(yī)療支出的項目的精細管理，去建立一套醫(yī)療教育、預防和管理體系，配合常規(guī)治療，長期提高醫(yī)療治療效率。這一體系的建立在短期內可能無法在所有ACO上轉化為金額的節(jié)省，但長期來看對醫(yī)療服務有潛移默化的影響。
這三點啟示同樣適用于中國。目前已經有深圳展開了類似的激勵計劃，把醫(yī)保得到的費用控制獎勵給醫(yī)院。