?????? 2023年以來，深圳醫(yī)保在全市全面推行按病種分值付費（DIP）改革，通過將國家框架和本地實際相結(jié)合，構(gòu)建起統(tǒng)一、公平、合理的住院醫(yī)保支付方式，助力群眾就醫(yī)負擔持續(xù)減輕、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升、醫(yī)?；鹗褂镁珳矢咝?。
??近日，深圳召開醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布會，現(xiàn)場公布的一組組數(shù)據(jù)充分展現(xiàn)了這場改革的民生溫度：2024年深圳基本醫(yī)保參保人數(shù)達1735萬，位居全省第一；患者次均住院醫(yī)療費用同比下降3.25%，有效減輕就醫(yī)負擔；手術(shù)和治療費用同比增長10.35%，更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值；向醫(yī)療機構(gòu)累計撥付24.5億元醫(yī)保預(yù)付金，為醫(yī)療機構(gòu)注入“源頭活水”。
??引導(dǎo)醫(yī)院合理診療，為群眾省下真金白銀
??DIP付費是一種打包付費機制，通過一種疾病診斷和一種治療方式的歷史數(shù)據(jù)，測算出一個病種的治療費用，引導(dǎo)醫(yī)院在預(yù)算費用內(nèi)合理規(guī)范診療行為，低于預(yù)算費用的按一定比例獎勵醫(yī)院，超出部分進行合理分擔，解決過度檢查、過度開藥等問題。
??“為適應(yīng)改革，醫(yī)院主動向‘精細化管理’模式轉(zhuǎn)變，不斷優(yōu)化診療行為，主動化解群眾看病貴難題?！笔袃和t(yī)院醫(yī)?？曝撠熑藙⒓t艷說。
??“例如，針對扁桃體和腺樣體慢性病，醫(yī)院組織專家對治療方案進行了改進，將術(shù)前檢查和評估提前在門診完成，患者住院時間減少至1天；并且在保證同樣治療效果的前提下，將原本約3000元的高值耗材替換為900多元的耗材，性價比更高、治療費用也由1.4萬元降至9000多元?！眲⒓t艷表示，患者就醫(yī)負擔有所減輕，醫(yī)院運營成本也在降低，呈現(xiàn)“雙贏”局面。
??數(shù)據(jù)顯示，全市患者住院次均醫(yī)療費用已連續(xù)兩年下降；2024年總體住院醫(yī)療費用中，手術(shù)和治療費用占比提高1.66%、衛(wèi)生材料費占比下降0.95%，整體診療結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化。
??建立“特殊情形”醫(yī)保結(jié)算模式，滿足多樣化就醫(yī)需求
??遇到“復(fù)雜病人”，花費的醫(yī)療費用高怎么辦？深圳醫(yī)保專門為疑難病例開通“特例單議”綠色通道。針對住院時間長、醫(yī)療費用高、復(fù)雜危重癥等病例，醫(yī)療機構(gòu)可發(fā)起“特例單議”申請，經(jīng)審核通過后據(jù)實結(jié)算。
??“去年，醫(yī)院收治了一位主動脈夾層患者，這種病非常兇險?！笔腥嗣襻t(yī)院醫(yī)生喬瑞國說，患者還有一系列復(fù)雜病癥：腹主動脈出現(xiàn)閉塞，進而導(dǎo)致下肢缺血，幾乎不能活動。
??他表示，這位高齡患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，在兩個多月的住院時間內(nèi)產(chǎn)生了高達54萬元治療費用，遠超常規(guī)治療費用。
??“就這位患者的情況，我們成功申請到‘特例單議’，醫(yī)?；景磳嶋H費用作了結(jié)算。”喬瑞國告訴記者，現(xiàn)在醫(yī)生更專注于治病救人本身，不用再擔心“復(fù)雜病人”的費用問題。
??此外，像康復(fù)醫(yī)療、慢性精神疾病等需要長期住院的患者同樣受益頗多。對醫(yī)院來說，在收治上述患者時，可以根據(jù)實際開展的住院天數(shù)獲得醫(yī)?；?，有效滿足患者住院需求。
??“不用再為頻繁轉(zhuǎn)院發(fā)愁，醫(yī)療費用也降了近8萬元！”市民劉女士在羅湖區(qū)中醫(yī)院，為患有孤獨癥的兒子辦理完出院結(jié)算手續(xù)后欣慰地說。
??2024年，全市長期住院患者數(shù)量同比增長47.77%，日均醫(yī)療費用卻下降5.04%，實現(xiàn)“量增價優(yōu)”的良性循環(huán)。
??支持新技術(shù)新項目應(yīng)用，助力“頂天立地”健康服務(wù)體系建設(shè)
??中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院是“國家區(qū)域醫(yī)療中心”，擁有惡性腫瘤臨床研究中心和多項醫(yī)學(xué)重點學(xué)科，是深圳打造輻射粵港澳大灣區(qū)的醫(yī)療科技創(chuàng)新高地、醫(yī)療衛(wèi)生高地的重要支撐。
??深圳醫(yī)保對這樣的高水平醫(yī)院、臨床研究中心、優(yōu)勢重點學(xué)科等專門設(shè)置了加權(quán)支付系數(shù)，助力醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)新發(fā)展。“這兩年，我們每年都能獲得大概3%的加權(quán)支付系數(shù)，對醫(yī)院引進靶向治療、抗體偶聯(lián)藥物等新技術(shù)新項目發(fā)揮了很大作用?！鄙钲谀[瘤醫(yī)院醫(yī)保物價部主任樊美娜告訴記者。
??在助力臨床科研攀登“醫(yī)學(xué)高峰”的同時，深圳醫(yī)保還通過設(shè)置“基層病種”助力分級診療建設(shè)。在不同等級醫(yī)院實行“同病同治同價”，引導(dǎo)基層醫(yī)院收治常見病、多發(fā)病。
??目前，深圳已設(shè)置胃炎、支氣管炎等337個“基層病種”；2024年，一級醫(yī)院收治的基層病種病例增幅，較全市住院人次增幅高出15個百分點。
??此外，深圳醫(yī)保堅持“中西醫(yī)并重”，在全省率先將骨折病、眩暈等187個病種設(shè)置為中醫(yī)優(yōu)勢病種，并給予額外的基金支持，引導(dǎo)醫(yī)院開展中醫(yī)藥特色服務(wù)治療，充分發(fā)揮中醫(yī)“治未病”“促健康”的優(yōu)勢。2024年，全市中醫(yī)優(yōu)勢病種住院病例數(shù)量同比增加13.32%。
??加強醫(yī)保醫(yī)療溝通交流，匯聚協(xié)同治理合力
??溝通是改進的前提，也是協(xié)同的基礎(chǔ)。深圳醫(yī)保專門建立了談判協(xié)商機制，組建了由醫(yī)院代表組成的醫(yī)保支付評議專家組和支付方式改革專家組，日常收集醫(yī)院的意見建議，并對DIP病種等核心要素進行評議、協(xié)商。
??“這一機制搭建了一座橋梁，讓醫(yī)保支付更接地氣?！贬t(yī)保支付評議組織核心組專家、深圳市人民醫(yī)院院長耿慶山說。
??據(jù)悉，在2024年病種目錄庫制定中，深圳醫(yī)保統(tǒng)計了全市超400萬份住院數(shù)據(jù)，聯(lián)合衛(wèi)健部門組織全市26個質(zhì)控中心、上千名臨床學(xué)科權(quán)威專家參與，開展了30多輪論證，吸納各方反饋意見1000余條。
??市婦幼保健院新生兒科主任楊傳忠是改革的親歷者?！皹O低體重新生兒治療難度很大，需要呼吸機治療的時間長、花費高。”楊傳忠認為，這顯然不能和普通患兒適用同一付費標準。
??采納他的建議，深圳醫(yī)保優(yōu)化了極低體重新生兒住院病種的設(shè)置，并相應(yīng)提高付費標準?！昂芨吲d看到醫(yī)院實際的臨床訴求難題被解決，大大解除了我們的后顧之憂?！睏顐髦艺f。
??同時，深圳醫(yī)保還建立了數(shù)據(jù)公布工作機制、成立了醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，定期向醫(yī)療機構(gòu)亮醫(yī)?；鸺业住襻t(yī)保改革進展、比醫(yī)院服務(wù)效能，讓醫(yī)院做到“心中有數(shù)”、主動提升規(guī)范管理水平，實現(xiàn)以數(shù)據(jù)共享賦能醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。