各區(qū)、縣（市）衛(wèi)生健康局，西湖風景名勝區(qū)社會發(fā)展局，市屬（市管）醫(yī)療機構，市級質控中心：
??? 為貫徹落實《醫(yī)療質量管理辦法》（國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號）《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)醫(yī)療質量控制中心管理規(guī)定的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕1號），進一步加強我市醫(yī)療質量安全管理，完善醫(yī)療質量管理與控制體系，規(guī)范醫(yī)療質量控制中心建設與管理，我委組織制定了《杭州市醫(yī)療質量控制中心管理辦法》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
杭州市衛(wèi)生健康委員會
2023年6月26日
（公開形式：主動公開）
杭州市醫(yī)療質量控制中心管理辦法
第一章 總 則
第一條 為加強我市醫(yī)療質量控制中心（以下簡稱“質控中心”）標準化、規(guī)范化、科學化管理，促進質控中心建設和發(fā)展，推動醫(yī)療機構相關專業(yè)醫(yī)療質量持續(xù)改進，根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療質量管理辦法》《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)醫(yī)療質量控制中心管理規(guī)定的通知》等法律法規(guī)及規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱杭州市質控中心（以下簡稱“市質控中心”）是指由杭州市衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱“市衛(wèi)生健康委”）組建的負責落實相關專業(yè)醫(yī)療質量管理與控制要求的組織。
第三條 按照質控中心的專業(yè)領域和工作方向，質控中心分為臨床類質控中心、醫(yī)技類質控中心和管理類質控中心等。
第四條 區(qū)、縣（市）衛(wèi)生健康行政部門應當參照市質控中心設置情況，并結合本地區(qū)實際，設立縣（區(qū)、市）級質控中心，負責本轄區(qū)內(nèi)相關專業(yè)的醫(yī)療質量管理與控制工作。
第五條 區(qū)、縣（市）衛(wèi)生健康行政部門應當每年度將縣（區(qū)、市）級質控中心設置和調整情況向市衛(wèi)生健康委備案，并向社會公布。
第六條 市質控中心與縣（區(qū)、市）級質控中心共同組成本市醫(yī)療質量控制網(wǎng)絡，實行市、縣（區(qū)、市）二級管理，覆蓋全市各級各類醫(yī)療機構?？h（區(qū)、市）級質控中心接受對應專業(yè)市質控中心的業(yè)務指導。
第二章 職 責
第七條 市衛(wèi)生健康委負責市質控中心的規(guī)劃、設置、管理與考核，對全市醫(yī)療質量管理與控制工作進行監(jiān)督管理。市衛(wèi)生健康委對市質控中心的管理工作由醫(yī)政醫(yī)管與藥物政策處統(tǒng)籌負責，其中中醫(yī)（藥）各專業(yè)質控中心由中醫(yī)處具體負責，產(chǎn)前篩查質控中心和計劃生育質控中心由基層衛(wèi)生與婦幼保健處具體負責。
第八條 區(qū)、縣（市）衛(wèi)生健康行政部門負責本轄區(qū)縣（區(qū)、市）級質控中心的規(guī)劃、設置、管理與考核，督促在本轄區(qū)內(nèi)開展質控工作。
第九條 市質控中心在市衛(wèi)生健康委領導下開展工作，并接受上級各相應質控中心業(yè)務指導，結合本市實際情況推動本專業(yè)醫(yī)療質量的持續(xù)改進。主要職責是:
（一）制定本專業(yè)醫(yī)療質量安全與控制的規(guī)劃、標準、方案和具體措施，經(jīng)市衛(wèi)生健康委備案后實施。
（二）擬訂本專業(yè)質控指標、標準和質量安全管理要求，收集、分析本專業(yè)質控指標數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質控信息，編寫年度本專業(yè)醫(yī)療服務與質量安全報告。
（三）加強本專業(yè)領域質量安全管理人才隊伍建設，組織本市行政區(qū)域內(nèi)相關專業(yè)人員的質控培訓工作。
（四）制定本專業(yè)質控計劃和實施方案，開展質控督查，反饋督查結果。
（五）對質控存在問題的醫(yī)療機構督促指導、落實質控整改建議，追蹤復查整改落實情況；對疑似違法違規(guī)情形應及時上報市衛(wèi)生健康委主管處室。
（六）對本專業(yè)領域的國內(nèi)外醫(yī)療質量安全現(xiàn)狀、基本建設標準、人員資質、相關技術、設備的應用等工作進行調研論證，為市衛(wèi)生健康委決策提供依據(jù)。
（七）推進本市相關專業(yè)質控信息化建設，建立質控信息資料數(shù)據(jù)庫。
（八）指導縣（區(qū)、市）級質控中心開展工作。
（九）完成市衛(wèi)生健康委交辦的其他工作任務。
第十條 原則上，市質控中心的質控工作需覆蓋市屬（市管）醫(yī)療機構以及各區(qū)、縣（市）第一人民醫(yī)院、中醫(yī)院（中西醫(yī)結合醫(yī)院）、產(chǎn)前篩查分中心和婦幼保健機構，并對區(qū)、縣（市）衛(wèi)生健康行政部門發(fā)證的其他醫(yī)療機構進行抽查。
縣（區(qū)、市）級質控中心的質控范圍為所在區(qū)、縣（市）衛(wèi)生健康行政部門發(fā)證的所有醫(yī)療機構。
第三章 設 置
第十一條 質控中心的設置應當以醫(yī)療質量安全管理工作實際需要為基礎，同一專業(yè)領域和工作方向原則上只設定一個本級質控中心。
第十二條 市質控中心的設置按照以下流程進行：
（一）市衛(wèi)生健康委根據(jù)工作需要提出設置規(guī)劃，明確專業(yè)領域和工作方向，并提出擬承擔相關專業(yè)質控中心工作的單位所需的條件。
（二）擬承擔相關專業(yè)質控中心工作的區(qū)、縣（市）醫(yī)療機構應當首先向所在轄區(qū)衛(wèi)生健康行政部門提出申請，區(qū)、縣（市）衛(wèi)生健康行政部門對本轄區(qū)申請單位進行初步遴選后，向市衛(wèi)生健康委推薦不超過1家備選單位。
市屬及市管醫(yī)療機構可直接向市衛(wèi)生健康委提出申請。
（三）市衛(wèi)生健康委根據(jù)各區(qū)、縣（市）推薦情況和市屬市管單位申請情況進行初步遴選后進入競選答辯，并按照相應公示制度進行公示。
（四）市衛(wèi)生健康委組織競選答辯，并根據(jù)競選答辯情況，按照相應程序確定承擔質控中心掛靠單位和質控中心負責人（主任、常務副主任）。
縣（區(qū)、市）級質控中心的設置流程由本級衛(wèi)生健康行政部門確定。
第十三條 醫(yī)療機構申請成為質控中心掛靠單位時，應符合下列條件：
（一）二級以上醫(yī)院或有條件的專科醫(yī)療機構，具備相應技術和管理能力。
（二）所申請專業(yè)綜合實力較強，在全國、全省或本市具有明顯優(yōu)勢和影響力，或是國家、省、市級醫(yī)學重點（扶持）學科，或是醫(yī)學中心、區(qū)域醫(yī)療中心、臨床重點?？?。
（三）所申請專業(yè)有較完善的質量管理體系、診療技術規(guī)范、質量控制標準和良好的質量管理成效，三年內(nèi)未發(fā)生嚴重違法違規(guī)和重大醫(yī)療質量安全事件。
（四）具備開展工作所需的辦公場所、設備、經(jīng)費和必要的專(兼)職人員等方面的支撐保障。
第十四條 醫(yī)療機構申請成為質控中心掛靠單位時，應當向市衛(wèi)生健康委提交下列材料：
（一）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》復印件。
（二）本單位相關專業(yè)醫(yī)療服務能力與水平的情況。
（三）本單位相關專業(yè)醫(yī)療質量控制工作的開展情況。
（四）擬擔任質控中心主任及常務副主任的資質條件，負責具體質控工作的專（兼）職人員數(shù)量、資質條件。
（五）擬開展相關專業(yè)醫(yī)療質量控制工作的思路和舉措。
（六）擬提供開展質控工作所需的辦公場所、設備、經(jīng)費的相關保障情況。
（七）市衛(wèi)生健康委規(guī)定的其他材料。
第十五條 市質控中心負責人（主任、常務副主任）掛靠單位推薦并報請市衛(wèi)生健康委審定同意后確定。質控中心設主任、常務副主任各1名，副主任不超過5名，委員人數(shù)不超過25名，其中副主任人數(shù)質控中心掛靠單位不超過1人。質控中心日常工作由常務副主任承擔，原則上每4年聘任一次。常務副主任所在單位為質控中心掛靠單位。質控中心主任原則上由掛靠醫(yī)院的主要領導或分管領導擔任。常務副主任應具備以下條件：
（一）遵守職業(yè)道德，有較強的事業(yè)心和責任感，身體健康，有時間保證，能夠勝任本專業(yè)質控工作，是掛靠單位的本專業(yè)學科帶頭人，并符合以下條件之一：
1.擔任本學科省級學會或?？品謺瘑T以上職務；
2.擔任本學科杭州市學會?？品謺敝魑陨下殑?；
3.在本地區(qū)具有一定學術水平和威望的本學科帶頭人；
4.年齡小于60周歲（行政職務延續(xù)到65周歲人員年齡可放寬至65周歲）。
（二）熱心醫(yī)療質量管理工作，能熟練掌握醫(yī)療質量管理的業(yè)務知識和評價技能，熟悉并能運用醫(yī)療質量管理的有關法律、法規(guī)、規(guī)章、技術規(guī)范；兩年內(nèi)未受到衛(wèi)生健康行政部門行政處罰。
（三）有較強的組織協(xié)調能力，為人正直、秉公辦事、樂于奉獻，在同行中享有較高威望。
第十六條 市質控中心負責人（主任、常務副主任）履職期間因工作調動、個人健康等原因不能繼續(xù)履職的，由質控中心提出調整申請，重新推薦符合條件人選或者重新選擇掛靠單位，報市衛(wèi)生健康委審批，或由市衛(wèi)生健康委根據(jù)實際工作需要進行調整。市質控中心增減副主任名額或調整副主任人員的，由市質控中心或醫(yī)療機構提出調整申請，報市衛(wèi)生健康委審批，或由市衛(wèi)生健康委根據(jù)實際工作需要進行調整。擬調整副主任人選所在單位為區(qū)、縣（市）醫(yī)療機構的，需經(jīng)轄區(qū)衛(wèi)生健康行政部門同意后報送市衛(wèi)生健康委審批。
第十七條 市衛(wèi)生健康委對醫(yī)療機構提交的申請材料進行審核，對符合條件的申請予以辦理。
第十八條 答辯評委專家組由熟悉掌握國家醫(yī)療質量安全管理制度和工作情況，具有良好的職業(yè)品德、專業(yè)知識和業(yè)務能力的臨床、管理等專業(yè)人員組成，按“系統(tǒng)均衡、單位回避”的原則確定。
第十九條 市衛(wèi)生健康委對各市質控中心掛靠單位及質控中心負責人以適當方式進行公示。公示期為7個工作日，公示期滿無異議或異議不成立的，由市衛(wèi)生健康委正式發(fā)文公布。
第四章 運行與監(jiān)督管理
第二十條 各市質控中心應當定期召開質控專家組工作會議，討論本專業(yè)質控工作計劃、技術方案和重要事項，落實質控中心工作任務；定期召集本專業(yè)下一級質控中心負責人會議，部署質控工作安排，交流質控工作經(jīng)驗。
第二十一條 各市質控中心應當制定本專業(yè)質控標準、工作規(guī)劃和年度工作計劃并組織實施，按要求及時向市衛(wèi)生健康委和省級本專業(yè)質控中心上報年度工作計劃和工作總結。工作計劃應當遵循可操作、易量化的原則制定，相關具體工作任務應當明確完成時限。新增質控中心應當在成立后一年內(nèi)制定本專業(yè)質控標準；質控標準應及時更新修訂，修訂后及時報市衛(wèi)生健康委主管處室備案。
第二十二條 各市質控中心應當定期或不定期開展質控檢查、督查和指導。檢查對象覆蓋市屬（市管）醫(yī)療機構、各區(qū)縣（市）第一人民醫(yī)院、中醫(yī)院（中西醫(yī)結合醫(yī)院），其中未開展相應業(yè)務的醫(yī)療機構，相應專業(yè)質控中心對其免于檢查。各市質控中心應當根據(jù)檢查對象問題整改落實情況，適時組織“回頭看”。
第二十三條 各市質控中心應當定期或不定期開展質控專業(yè)培訓，培訓內(nèi)容應包括本專業(yè)的最新進展、質控標準、薄弱環(huán)節(jié)與持續(xù)改進等內(nèi)容。培訓對象至少覆蓋市屬（市管）醫(yī)療機構、各區(qū)縣（市）第一人民醫(yī)院、中醫(yī)院（中西醫(yī)結合醫(yī)院）、產(chǎn)前篩查分中心以及各縣（區(qū)、市）級質控中心。鼓勵全市其他各級各類醫(yī)療機構積極參加相應質控專業(yè)培訓。
第二十四條 各質控中心應當加強本專業(yè)質控指標體系建設，積極利用信息化手段開展質控指標管理工作，定期收集、分析和評價，并指導醫(yī)療機構做好持續(xù)改進。
第二十五條 質控中心應當嚴格按照以下規(guī)定開展工作，強化自我管理：
（一）未經(jīng)本級衛(wèi)生健康行政部門同意，不得以質控中心名義開展與質控工作無關的活動。
（二）不得以質控中心名義委托或以合作形式違規(guī)變相委托其他單位和個人開展質控活動。
（三）不得以質控中心名義違規(guī)使用企業(yè)贊助的經(jīng)費開展工作。
（四）不得以質控中心名義違規(guī)主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動。
（五）不得違規(guī)刻制印章、違規(guī)以質控中心名義印制紅頭文件。
（六）不得以質控中心名義違規(guī)頒發(fā)各類證書或者專家聘書。
（七）不得違規(guī)將醫(yī)療質量安全數(shù)據(jù)資源用于與質控工作無關的其他研究，或利用醫(yī)療質量安全數(shù)據(jù)資源進行營利性、違反法律法規(guī)的活動。
第二十六條 質控中心工作經(jīng)費應當實行預算管理，嚴格按照預算計劃支出，?？顚Ｓ?。
（一）市質控中心經(jīng)費由市衛(wèi)生健康委和所在掛靠單位給予經(jīng)費保障，縣（區(qū)、市）級質控中心由區(qū)、縣（市）衛(wèi)生健康行政部門和所在掛靠單位給予經(jīng)費保障。財政經(jīng)費不足部分由掛靠單位補足。
（二）質控中心保障經(jīng)費應實行預算管理，掛靠單位要對質控經(jīng)費實行?？顚Ｓ?，制定質控經(jīng)費管理辦法，簡化審批流程，并自覺接受衛(wèi)生健康、財政、審計等部門監(jiān)督檢查。
（三）質控中心須按規(guī)定使用相關經(jīng)費，用于質控培訓、會議、交通、差旅、人員勞務、印刷以及質控工具購置等。市級質控中心保障經(jīng)費納入掛靠單位統(tǒng)一預算，嚴格執(zhí)行掛靠單位財務管理要求。
第二十七條 市衛(wèi)生健康委建立市質控中心年度考核制度，并對市質控中心掛靠單位進行動態(tài)管理。
（一）市衛(wèi)生健康委根據(jù)年度考核方案（具體方案另行制定）對市質控中心進行年度考核，考核結果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格4個等次。
（二）年度考核不合格的，解除掛靠單位關系并重新遴選質控中心掛靠單位，原掛靠單位不參與本輪遴選；考核只達合格的，第一年予以警告；連續(xù)兩年考核只達合格的，立即解除掛靠單位關系并重新遴選質控中心掛靠單位，原掛靠單位不參與本輪遴選。
（三）根據(jù)年度考核結果，市衛(wèi)生健康委對質控中心財政保障資金進行合理分配。
（四）市質控中心出現(xiàn)本辦法第二十五條規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，立即解除掛靠關系并重新遴選質控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選，且4年內(nèi)不得申請作為新成立其他專業(yè)質控中心的掛靠單位。
第二十八條 質控中心掛靠單位發(fā)生變更的，相關質控管理工作及資料應于市衛(wèi)生健康委發(fā)布變更通知后一個月內(nèi)完成交接。
第五章 附 則
第二十九條 各區(qū)、縣（市）衛(wèi)生健康行政部門可參照本辦法對縣（區(qū)、市）級質控中心進行管理。
第三十條 本辦法自2023年8月1日起施行?！逗贾菔嗅t(yī)療質量控制中心管理辦法（試行）》（杭衛(wèi)發(fā)〔2019〕129號）同時予以廢止。在本辦法實施前已組建的質控中心繼續(xù)運行，并按照本辦法進行管理。