近日，長沙市醫(yī)保參保者吳麗莉向記者反映，因自己患上直腸腫瘤，4月23日前往湘雅二醫(yī)院就醫(yī)，卻被拒之門外?！搬t(yī)生聽說我是長沙市醫(yī)保，就說暫時不收市醫(yī)保的病人，建議我去市級醫(yī)院?！眳躯惱蛘f。
湘雅二醫(yī)院相關人士對此表示，醫(yī)院的報銷額度已經用光，而且真沒能力為市醫(yī)保病人墊付醫(yī)保報銷費用了，拒收是迫不得已。
記者發(fā)現，“對于長沙市醫(yī)保的病人除危重的外，只提供門診就醫(yī)，暫時不能辦理入院就醫(yī)”的說法已在患者和家屬中流傳開來，而“市醫(yī)保拖欠湘雅醫(yī)院巨額醫(yī)保結算款”“市醫(yī)保與省級醫(yī)院的年度醫(yī)保結算合同沒有簽下來”等消息也喧囂塵上。
據了解，目前湖南省醫(yī)保局和長沙市醫(yī)保中心對住院報銷費用的結算模式和全國相同，都是墊付式。就是病人住院產生的、應由醫(yī)保報銷的費用，首先由醫(yī)院墊付，然后向醫(yī)保管理部門申報。申報3~6個月后，才能拿到匯款。例如，醫(yī)院的省市醫(yī)?；乜钜雍?個月， 新農合即時結報醫(yī)保延后4個月， 異地聯網醫(yī)?？畹劫~延遲達6個月。
截至2016年2月，醫(yī)保機構拖欠湘雅三家醫(yī)院的醫(yī)療費用共計9356.9萬元，其中湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院3家醫(yī)院分別被拖欠4410.9萬元、2722.6萬元、2223.4萬元。
這就極大影響了醫(yī)院的資金回籠，醫(yī)院資金周轉壓力大大增加。如果醫(yī)保部門結報不及時，醫(yī)院運營就會很艱難。而湘雅二院的情況，就是這一問題的集聚爆發(fā)。
交了醫(yī)保卻不能住院
5月10日，記者致電湘雅二醫(yī)院辦公室相關工作人員，證實了醫(yī)院與市醫(yī)保年度結算合同尚在協商簽署中的消息。據了解，每年的4月，是醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)院簽訂管理合同的時間，雙方協商的重點是醫(yī)療費用支付問題。
“如果堅持住院，治療費用醫(yī)院不能報銷，只能自己承擔。”吳麗莉從湘雅二醫(yī)院住院部獲悉，要住院且要報銷醫(yī)療費就得等到醫(yī)院與市醫(yī)保合同簽訂后。至于要等多久，住院部也沒有具體的時間。
湘雅二醫(yī)院院辦一位劉姓工作人員告訴記者，醫(yī)院并沒有制定拒收市醫(yī)保住院病人的規(guī)定。
“住院肯定希望報銷，單位也給我繳納了足額的醫(yī)療保險，為何到了這里卻不能報銷了？”去年發(fā)病時在湘雅二醫(yī)院順利住院、出院的吳麗莉說，對醫(yī)生口中的這個不成文的規(guī)定，難以理解。無奈之下，她只得轉院至長沙市中心醫(yī)院接受治療。
湘雅二醫(yī)院的住院指南顯示，市醫(yī)?；颊邞{醫(yī)院醫(yī)師開具的住院證和本人的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保手冊，在填寫完城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院通知單后，經住院病室、入院窗口簽章，醫(yī)保單交結算中心存檔后，患者即可住院并享受醫(yī)保報銷。
同天下午，記者以市醫(yī)保患者家屬的名義到湘雅二醫(yī)院住院登記處咨詢有關情況，得到的答復仍是“醫(yī)院沒有能力為市醫(yī)保病人承擔醫(yī)保報銷費用，拒收也是不得已”。
據統計，從4月11日開始，該院已經建議數十名市醫(yī)保病人轉院治療。
醫(yī)保結算不合理是癥結
在今年的湖南省政協全會上，農工黨湖南省委向大會提交了集體提案《關于改進我省醫(yī)保費用結算方式的建議》。
提案的執(zhí)筆人，省政協常委、農工黨省委常委、湘雅醫(yī)院干部醫(yī)療科副主任劉慧霞告訴湘聲報記者，當前湖南省醫(yī)保局和長沙市醫(yī)保中心對醫(yī)保病人住院報銷費用的結算模式是墊付制，即病人住院所產生的醫(yī)保部分的費用先由醫(yī)院墊付，然后再向醫(yī)保管理部門申報。3至6個月通過審核后，才能回款。
“醫(yī)?；乜钜雍?個月， 新農合即時結報醫(yī)保延后4個月， 異地聯網醫(yī)保款延后達6個月。”劉慧霞說，墊付制中醫(yī)保中心緩付醫(yī)院費用，影響了醫(yī)院的資金回籠，醫(yī)院資金周轉壓力大大增加。
截至2015年底，省醫(yī)保局、異地聯網醫(yī)保和長沙市醫(yī)保局離休醫(yī)保3個醫(yī)保部門拖欠中南大學湘雅三家醫(yī)院統籌基金46175.09萬元。
從2008年起，長沙市醫(yī)保局普通醫(yī)保因賬戶無錢，導致未付醫(yī)院醫(yī)保費用多，其中大病互助基金欠付中南大學湘雅醫(yī)院3187.09萬元。所有的緩付金額中，異地聯網結算時間最長，至2015年12月31日止，湘雅三家醫(yī)院結算回款還僅到2015年5月，滯后回款達36520.59萬元。
2016年，國家啟動公立醫(yī)院改革，醫(yī)院取消藥品加成，實行零差價的藥品銷售，并降低了醫(yī)療耗材加成比率和大型檢查收費標準，這使得醫(yī)院的收入明顯下降，而醫(yī)保墊付制使公立醫(yī)院運轉更加艱難。
“隨著‘全民醫(yī)保政策’的落實，目前我省人群的各種參保率已經達到98%。絕大多數病人都是醫(yī)保病人。交了保險卻難以報銷，醫(yī)患關系能不緊張嗎？”劉慧霞如此反問。
省醫(yī)療工傷生育保險管理服務局副局長孫兆泉表示，我省醫(yī)保普遍按服務項目付費為主的支付方式，這種方式在執(zhí)行便捷、激勵醫(yī)生增加醫(yī)療服務量等方面存在優(yōu)勢。但不利于控制醫(yī)療費用和衛(wèi)生總費用，容易產生誘導需求和過度醫(yī)療服務。而醫(yī)保機構處于被動付費地位，投入大量精力和時間事后對服務項目和費用支出進行審核也是必要的。
今年2月，長沙市出臺了《長沙市基本醫(yī)療保險付費總額控制方案》，對協議醫(yī)療機構實行以病種分值為核心的總額控制付費方式。改“按項目付費”為“按病種付費”，改“后付制”為“預付制”，旨在解決醫(yī)療機構上傳信息不及時導致費用結算延遲的問題。
據了解，“預付制”即是每年提前支付給醫(yī)院固定的醫(yī)保報銷費用，超過部分就醫(yī)院自己結算。“預付多了，醫(yī)保管理部門不干；給少了，一旦花完了就沒有了。后面來的病人，要么由醫(yī)院結算，要么不能報銷。”劉慧霞說，市醫(yī)保與省級醫(yī)院醫(yī)保結算合同遲遲簽不下來，與此并非沒有關聯。
更讓廣大醫(yī)生、患者頭疼的是，現有醫(yī)保報銷額度帶來的問題。
劉慧霞給湘聲報記者舉了個例子：假設醫(yī)保病人住院報銷額度上限是7000元，那么當醫(yī)療費用達到7000元時，病人就必須先出院；之后還不能馬上再入院，必須過一段時間后再辦入院。
“如果一直不出院，那超過7000元的費用就要病人自己掏腰包?！眲⒒巯颊f，這樣的情況下，一些需要長時間住院的重癥患者只能無奈地不斷出院再辦入院。
但對醫(yī)院而言，按照市醫(yī)保的報銷比例，如果病人的可報銷資金多于醫(yī)保報銷額度，多出這部分就要由醫(yī)院承擔。因為開藥治療的責任人是醫(yī)生，因此醫(yī)院也只能把這部分錢轉嫁到主治醫(yī)生的頭上。
“當前的報銷額度低，一不小心就超標了。而且到省級醫(yī)院住院的，多半是疑難雜癥患者，醫(yī)療費用也會多些?！眲⒒巯几嬖V湘聲報記者，醫(yī)院的醫(yī)生們幾乎收一個病人就賠一個本。很多醫(yī)生都被罰過錢，有時候一個月就能罰掉幾千元。
劉慧霞認為，這種情況下，最終吃虧的還是病人。醫(yī)生扣錢扣多了，難免不愿接收病人來住院，甚至會攆病人走。
各方合力統籌推動問題解決
據記者調查得知，目前拖欠的醫(yī)保費主要集中在異地聯網結算基金、離休干部醫(yī)療保障基金、大病互助基金等方面。
以大病互助基金為例，2000年，為減輕大病醫(yī)療費用負擔，長沙市啟動了城鎮(zhèn)職工大病互助，確定了在職職工報銷94%，退休職工報銷95.5%的支付范圍。近年來，由于籌資標準偏低、支付標準較高和醫(yī)療費用剛性增長等原因，大病互助基金運行壓力越來越大。
長沙市自2007年將大病醫(yī)?；I資標準從60元/人/年調整至90元/人/年之后未再調整。然而，2011年起長沙市本級大病互助基金就出現了入不敷出的情況。截止2015年底，歷年累計缺口達2.72億元。
據了解，截至2016年2月，協議醫(yī)療機構暫時墊付大病互助醫(yī)療費用3.23億元，其中湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院3家醫(yī)院分別墊付費用4410.9萬元、2722.6萬元、2223.4萬元。
長沙市醫(yī)療工傷生育保險管理服務局副局長周仲凱表示，問題發(fā)生后，長沙市已從征繳的2016年大病互助基金中調劑了9957.7萬元，用以支付部分協議醫(yī)療機構暫時墊付的大病互助醫(yī)療費用，其中湘雅三家醫(yī)院共計支付了2920萬元。
“剩余缺口部分，市醫(yī)保局將盡快協商市財政局通過調整職工基本醫(yī)療保險統籌基金予以支付?！敝苤賱P說。
在走訪中，記者還發(fā)現，隨著一些企業(yè)的破產改制，預留的醫(yī)保費用遠低于實際醫(yī)療費用。有的離退休干部職工，一次住院就花掉了自己10年的醫(yī)保預留費用。另外，按照政策，退休人員不繳費，還要劃單位繳費的3.4%到個人賬戶，部分地區(qū)財政不兜底，造成收不抵支的問題愈發(fā)嚴重。
周仲凱說，當前已經進入離退休干部人群不斷增加，醫(yī)療費用逐年增加的“雙高時期”。2015年，長沙市離休干部醫(yī)療統籌金當期缺口3655.09萬元，累計缺口9583.55萬元。省市兩級離休干部醫(yī)療統籌金的累計缺口達1.27億元。影響到醫(yī)保費用的按時撥付和離休干部的醫(yī)療待遇。
劉慧霞迫切希望，政府相關部門與醫(yī)院盡快進行溝通與協調，協談合理的結算方式。她建議，醫(yī)保管理部門要不斷加強醫(yī)保資金征繳力度，完善付費方式改革；財政部門應主導建立全省異地就醫(yī)聯網結算備用金制度，加大財政投入，以緩解異地結算時間長給醫(yī)院造成的困難和問題；省醫(yī)改辦應結合湖南實際情況，加快落實中央醫(yī)改政策，盡快完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務。
4月29日，農工黨湖南省委召開《關于改進我省醫(yī)保費用結算方式的建議》提案督辦會，孫兆泉在會上表示，目前省人力資源與社會保障廳正在積極開展異地聯網結算清欠工作。同時，今年還將會同省財政廳盡早在全省范圍內建立醫(yī)療保險備用金制度。通過借助智能審核系統，加快醫(yī)療費用申報審核流程，縮短結算周期。針對醫(yī)?；鹑笨?，全省人社系統將加大征繳力度，積極向上級申請資金兜底，加大對醫(yī)療機構的監(jiān)管和醫(yī)療費用的審核力度。
醫(yī)保欠費爭端或可為分級診療作注解
其實，無論是“長沙市醫(yī)保拖欠醫(yī)院巨額醫(yī)保結算款”，還是“新政策后長沙市醫(yī)保局尚未與省級醫(yī)院簽訂醫(yī)保報銷協議”，指向的都是醫(yī)保支付方式改革帶來的利益調整。在大家熱烈討論孰是孰非之際，如果換個角度，或許會有更大的收獲。
欠費事件首先暴露出當前醫(yī)保管理的粗放和隨意。事先的預估不足，事中的監(jiān)管乏力，事后的處理拖沓，將醫(yī)保和大醫(yī)院的矛盾轉化為醫(yī)患的對陣，給當下本來就不樂觀的醫(yī)患關系雪上加霜，也讓公眾對醫(yī)保部門的管理能力產生質疑。支付方式改革當然是解決這個問題的一個良好途徑，但是從大醫(yī)院的反饋來看，其對目前的方案心存疑慮，未來能不能徹底解決問題也依然存疑。
觀察欠費事件的輿情，參保者擔心以后不能進大醫(yī)院看病，影響個人福利甚至生命健康；醫(yī)保管理方憂慮到大醫(yī)院就醫(yī)的患者越來越多，會導致基金穿底；大醫(yī)院不愿意看到的是，救死扶傷之后頻遭“官方欠費”。三者的訴求看起來是很難同時協調滿足的，但如果當地建立起有效的分級診療制度，或許就會緩解這樣的矛盾。
在有效的分級診療格局下，大醫(yī)院退出醫(yī)?；颊叩某Ｒ姴 ⒍喟l(fā)病診療，專注解決當地和周邊地區(qū)疑難重癥，把優(yōu)質資源用在最需要的患者身上。大醫(yī)院不再“大小通吃”，大量患者轉入地市級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，可以為中型醫(yī)院騰出空間，帶動基層共同發(fā)展。而醫(yī)?；颊呤自\在基層，如果得了大病，可以被順暢地上轉到大醫(yī)院，免除有病治不好的擔憂。如果患者堅持常見病也要到大醫(yī)院診治，可以選擇自費。這種格局的形成，可以在一定程度上緩解醫(yī)保的壓力，也有利于保障各方權益。
這樣的分級診療制度當然需要政府謀篇布局，需要衛(wèi)生行政部門協調大、中、小型醫(yī)療機構各自對位、提高能力，但也需要醫(yī)保管理部門善用“杠桿”，積極予以推動。如果只想沿著既有的路線“打補丁”，把眼前的問題對付過去，難免因格局過小、目光短淺導致“三輸”的局面。當然，這樣的嘗試需要有承受壓力的勇氣。因為分級診療的實現，一定會動到各利益相關方的奶酪，不是件容易的事。