一、為什么出臺《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額管理辦法（試行）》？
答：出臺《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），主要是根據(jù)《人力資源社會保障部財(cái)政部衛(wèi)生部關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）、《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2012〕113號）和《天津市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步深化我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（津政辦函〔2017〕93號）等規(guī)定，為了進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)?；痤A(yù)算管理，深化醫(yī)保支付方式改革，健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康可持續(xù)發(fā)展。
二、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額管理？
答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額管理（以下簡稱“總額管理”）是指，醫(yī)療保障部門根據(jù)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金預(yù)算，通過開展總額管理指標(biāo)分配和調(diào)整、考核監(jiān)管、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算等相關(guān)工作，對本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)付費(fèi)實(shí)行總額控制的管理行為。其中，職工大額醫(yī)療費(fèi)救助作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充制度，其資金支付一并納入總額管理范圍。
三、實(shí)施總額管理應(yīng)遵循哪些原則？
答：《辦法》規(guī)定，實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額管理，應(yīng)遵循保障基本、科學(xué)合理、公開透明、激勵約束、統(tǒng)分結(jié)合、統(tǒng)籌推進(jìn)六項(xiàng)原則。
四、全市總額管理目標(biāo)如何確定？
答：《辦法》規(guī)定，以年度醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算為基礎(chǔ)，扣除異地就醫(yī)、墊付報(bào)銷、生育保險(xiǎn)待遇、大病保險(xiǎn)和意外傷害附加保險(xiǎn)等各項(xiàng)支出后，確定向全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)付費(fèi)的年度總額管理目標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，綜合考慮政策調(diào)整、新增定點(diǎn)、改革試點(diǎn)以及各類支出風(fēng)險(xiǎn)等因素，預(yù)留不少于10%作為年中調(diào)整和年終清算資金后，確定年初向全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分配的總額管理指標(biāo)，并根據(jù)按項(xiàng)目付費(fèi)和按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等不同付費(fèi)方式進(jìn)行細(xì)化分解。
五、總額管理有哪些方式？
答：《辦法》主要明確了兩種總額管理方式。
一是對每家具體定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行總額管理，主要適用于按項(xiàng)目付費(fèi)方式。具體做法是：由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年初將按項(xiàng)目付費(fèi)總額管理指標(biāo)分配到各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)調(diào)整和考核后，年終按照?“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”原則，對各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)際執(zhí)行情況進(jìn)行年終清算。
二是全市總額管理，即區(qū)域總額管理，主要適用于按病種、人頭、床日、疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等付費(fèi)方式。具體做法是：由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)當(dāng)期服務(wù)提供情況和預(yù)定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，將總額管理指標(biāo)按月分配到各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)考核后實(shí)行“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”。隨著醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)，再逐步過渡到將點(diǎn)數(shù)法與總額管理、各具體付費(fèi)方式等相結(jié)合，對各付費(fèi)方式的全市醫(yī)保支出進(jìn)行總額管理，具體辦法另行制定。
六、《辦法》對總額管理指標(biāo)的分配有哪些規(guī)定？
答：《辦法》明確了總額管理指標(biāo)的分配方法，主要是以上一年度各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總額管理指標(biāo)和實(shí)際執(zhí)行情況為基礎(chǔ)，綜合考慮政策調(diào)整、考核監(jiān)管、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)能力等因素，參考近三年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)行情況，將年初確定的全市按項(xiàng)目付費(fèi)總額管理指標(biāo)，細(xì)化分配至各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
七、《辦法》對總額管理指標(biāo)的調(diào)整有哪些規(guī)定？
答：《辦法》明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的總額管理指標(biāo)，可綜合考慮改革試點(diǎn)、政策調(diào)整、醫(yī)保管理以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、費(fèi)用水平、服務(wù)范圍、服務(wù)特色等因素，結(jié)合患者就醫(yī)用藥和基金支付流向變化情況，在年度中期或年終清算時(shí)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。同時(shí)明確，總額管理指標(biāo)調(diào)整應(yīng)堅(jiān)持先結(jié)構(gòu)調(diào)整、后增加總額的辦法，增量調(diào)整以年初確定的中期調(diào)整資金為上限，并優(yōu)先調(diào)整增加按病種、人頭、床日、疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等付費(fèi)方式的總額管理指標(biāo)。
八、《辦法》在考核監(jiān)管方面，有哪些規(guī)定？
答：《辦法》規(guī)定，相關(guān)各方要圍繞醫(yī)保付費(fèi)總額管理工作加強(qiáng)管理執(zhí)行。其中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要制定總額管理指標(biāo)使用計(jì)劃并嚴(yán)格執(zhí)行，做好藥品供應(yīng)保障，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將總額管理納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，明確總額管理的考核方法和考核項(xiàng)目，按月監(jiān)測定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)際執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)療保障行政部門，由醫(yī)療保障行政部門組織對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)日常管理考核。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還將組織開展患者滿意度調(diào)查工作，并將調(diào)查結(jié)果作為協(xié)議考核內(nèi)容；及時(shí)匯總各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)情況，相應(yīng)核減其總額管理指標(biāo)；建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，引入社會監(jiān)督機(jī)制。
九、《辦法》在醫(yī)療費(fèi)用年終清算方面，有哪些規(guī)定？
答：《辦法》規(guī)定，根據(jù)年度總額管理目標(biāo)和各付費(fèi)方式實(shí)際支出情況，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總額管理指標(biāo)執(zhí)行和考核監(jiān)管等情況，按照先調(diào)整、后清算的辦法，確定全市按項(xiàng)目付費(fèi)年終清算方案。
（一）結(jié)余留用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額管理指標(biāo)出現(xiàn)結(jié)余的，經(jīng)考核合格后，結(jié)余部分由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部留用。考核內(nèi)容主要是服務(wù)數(shù)量、參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、藥品專項(xiàng)管理指標(biāo)執(zhí)行情況以及是否存在嚴(yán)重違規(guī)行為等。
（二）超支分擔(dān)。對于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因醫(yī)療費(fèi)用水平上漲等原因產(chǎn)生的超支部分，醫(yī)?；鸱謸?dān)比例不超過30%；對于因服務(wù)量、藥品供應(yīng)合理增加等原因產(chǎn)生的超支部分，醫(yī)?；鹂砂凑蛰^高比例分擔(dān)，具體比例根據(jù)年度醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算執(zhí)行情況確定。此外，對于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因急難危重患者搶救等原因，高額住院醫(yī)療費(fèi)用病例明顯增加導(dǎo)致的超支部分，年終清算時(shí)予以妥善處理；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違規(guī)行為導(dǎo)致的超支部分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，醫(yī)保基金不支付。
十、《辦法》在支持定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好藥品供應(yīng)保障方面有哪些支持措施？
答：《辦法》明確支持定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好藥品供應(yīng)保障工作，主要體現(xiàn)在四個(gè)方面。
（一）設(shè)立藥品費(fèi)專項(xiàng)管理指標(biāo)。在各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)?？傤~管理指標(biāo)中，明確藥品費(fèi)（不含中藥飲片）專項(xiàng)管理指標(biāo)，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照?？顚Ｓ迷瓌t，做好藥品供應(yīng)保障工作。
（二）明確藥品超支調(diào)整辦法。在中期調(diào)整環(huán)節(jié)，可根據(jù)患者用藥流向變化等情況，調(diào)整增加定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總額管理指標(biāo)。
（三）明確藥品超支分擔(dān)辦法。在年終清算環(huán)節(jié)，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因增加藥品供應(yīng)產(chǎn)生的超支，由醫(yī)保按較高比例分擔(dān)。
（四）支持藥店提供處方外配服務(wù)。定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供處方外配服務(wù)的，所發(fā)生藥品費(fèi)用納入開具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額管理指標(biāo)核算范圍。同時(shí)，定點(diǎn)零售藥店被評定為醫(yī)保星級藥店的，按我市有關(guān)規(guī)定適度調(diào)整增加其總額管理指標(biāo)。
十一、《辦法》在支持醫(yī)改分級診療方面有哪些支持措施？
答：為支持和適應(yīng)分級診療所造成的就醫(yī)流動性，《辦法》明確提出，在總額管理指標(biāo)分配和調(diào)整過程中，要適度向家庭醫(yī)生簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜；試行對醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額管理，對醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)?；鸫虬Ц痘蛳嗷フ{(diào)劑，具體辦法由市衛(wèi)生健康委會同市醫(yī)保局另行制定。
十二、《辦法》實(shí)施后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如何參與醫(yī)?？傤~管理工作？
答：《辦法》明確要建立專家論證制度，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可通過參與專家論證和與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，參與醫(yī)保付費(fèi)總額管理工作。其中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在總額管理方案制定過程中，應(yīng)當(dāng)與各級各類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表進(jìn)行集體溝通協(xié)商，并向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公開年度醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。
十三、《辦法》從什么時(shí)間開始施行？
答：《辦法》自印發(fā)之日起施行，有效期兩年