??? 一、起草背景
??? 2022年，人力資源社會保障部辦公廳印發(fā)工傷保險經(jīng)辦規(guī)程，對于加強工傷保險醫(yī)療服務(wù)提出了明確要求。2024年我省工傷保險實現(xiàn)基金省級統(tǒng)收統(tǒng)支，為構(gòu)建完整全面的省級統(tǒng)籌框架，按照“六統(tǒng)一”要求，需要統(tǒng)一全省工傷醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理，對出臺工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理辦法提出了更明確的要求。此外，全省各地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)對于協(xié)議機構(gòu)的管理雖然積累了一些經(jīng)驗，但還存在流程、服務(wù)、監(jiān)督、考核等方面不統(tǒng)一、各自為政的突出問題，需要從制度層面對協(xié)議機構(gòu)管理進行統(tǒng)一規(guī)范。
??? 二、出臺過程
??? 為更好地推進工傷保險事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，進一步提高工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理水平，2024年開始，省人力資源和社會保障廳開始調(diào)研了解全省工傷保險醫(yī)療協(xié)議機構(gòu)情況和經(jīng)辦機構(gòu)的實際需求，學(xué)習(xí)借鑒兄弟省份有關(guān)政策文件，并到廣東等地實地調(diào)研學(xué)習(xí)，2024年底起草了《辦法（草案）》。2025年初，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，形成了《辦法（征求意見稿）》。2025年4-5月，先后多次征求各地人社部門和社保經(jīng)辦部門及服務(wù)對象意見建議，2025年6月征求省直有關(guān)部門意見后修改完善形成《辦法（審議稿）》并經(jīng)河南省人力資源和社會保障廳2025年第11次黨組會議研究通過。
??? 《辦法》起草過程中重點把握三個方面：一是保障工傷職工權(quán)益。通過嚴格評估考核，規(guī)范協(xié)議機構(gòu)服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，讓工傷職工享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)，切實保障工傷職工的合法權(quán)益。二是確保工傷保險基金安全。通過嚴格申請條件、強化協(xié)議管理、改進就醫(yī)和結(jié)算管理、完善考核監(jiān)督機制，有效防范工傷保險基金不合理支出和欺詐風(fēng)險，確保工傷保險基金安全運行。三是促進工傷保險事業(yè)發(fā)展。通過規(guī)范工傷保險醫(yī)療協(xié)議機構(gòu)評估考核、就醫(yī)和結(jié)算管理，進一步完善全省工傷保險服務(wù)體系，提高工傷保險管理水平，推動工傷保險事業(yè)健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展，更好地適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展需要。
??? 三、主要內(nèi)容
??? 《辦法（審議稿）》共七章五十三條，分總則、協(xié)議機構(gòu)管理、目錄管理、就醫(yī)管理、結(jié)算管理、監(jiān)督管理和附則。
??? 第一章“總則”：包括目的及依據(jù)、適用范圍、職責(zé)分工和醫(yī)療專家選聘等方面?！掇k法》適用于我省行政區(qū)域內(nèi)工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)的申請與確定、協(xié)議簽訂與管理、就醫(yī)結(jié)算等事項。工傷保險醫(yī)療服務(wù)實行協(xié)議管理，對省、市社會保險行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)在協(xié)議機構(gòu)管理中應(yīng)當承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)進行具體劃分。工傷職工就醫(yī)及醫(yī)療費用結(jié)算實行統(tǒng)一管理、分級負責(zé)原則。建立河南省工傷保險醫(yī)療專家?guī)?，為協(xié)議機構(gòu)評估、監(jiān)督考核、費用審核提供技術(shù)支撐。
??? 第二章“協(xié)議機構(gòu)管理”：包括協(xié)議機構(gòu)的基本條件、申請材料、不予受理的情形、評估程序、綜合考核等事項?！掇k法》明確工傷保險醫(yī)療協(xié)議機構(gòu)實行屬地管理，全省互聯(lián)互認。對協(xié)議機構(gòu)的基本條件、需提交的申請材料作出具體規(guī)定，將是否具備聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件納入?yún)f(xié)議機構(gòu)基本條件。《辦法》對協(xié)議機構(gòu)評估工作組成人員、評估程序、評估標準、評估結(jié)果、退出機制等進行了規(guī)范。
??? 第三章“目錄管理”：明確工傷治療應(yīng)當符合工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務(wù)標準和輔助器具配置目錄規(guī)定?！掇k法》明確了基金不予支付的5種診療項目，對醫(yī)療保險基金不予支付但確需工傷保險基金支付的個案性項目和通用性項目分別提出了解決方案。
??? 第四章“就醫(yī)管理”：包括首發(fā)傷治療、信息核實、備案管理、轉(zhuǎn)診流程等?！掇k法》對工傷職工可能涉及到的急救搶救、省外受傷治療、工傷康復(fù)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等情形的就醫(yī)流程作了明確規(guī)定?！掇k法》明確工傷保險醫(yī)療協(xié)議機構(gòu)應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》，如實記錄事故發(fā)生時間、地點及原因，明確記載受傷害部位，出具診斷證明書。
??? 第五章“結(jié)算管理”：包括聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、費用審核撥付、醫(yī)療費結(jié)算原則、住院病房床位費標準等?！掇k法》明確了工傷醫(yī)療費用應(yīng)通過聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式支付；因急救搶救在非醫(yī)療協(xié)議機構(gòu)治療及其他特殊原因無法進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，采取手工報銷方式結(jié)算相關(guān)費用。《辦法》還明確了工傷職工省內(nèi)跨參保地就醫(yī)和跨省就醫(yī)住院費用結(jié)算辦法。為維護基金安全，《辦法》明確了10種工傷職工醫(yī)療費用工傷保險基金不予支付的情形。
??? 第六章“監(jiān)督管理”：包括監(jiān)督主體、監(jiān)督方式、停止享受待遇情形和處罰舉措?！掇k法》明確了工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理工作應(yīng)主動接受各級紀檢監(jiān)察機關(guān)監(jiān)督。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強對工傷保險協(xié)議機構(gòu)的監(jiān)督管理，建立工傷職工就醫(yī)投訴受理渠道，及時受理投訴并將處理結(jié)果告知投訴人。對于工傷保險協(xié)議機構(gòu)違規(guī)行為，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可采取約談、限期整改、暫停撥付費用、解除協(xié)議等措施進行違約處理。
??? 第七章“附則”：明確了協(xié)議機構(gòu)管理細則和協(xié)議文本以及經(jīng)辦細則的制定主體、糾紛處理、解釋主體和施行日期等。