??? 為規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用按病種分值付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱“DIP”）結(jié)算清算工作，切實(shí)提高醫(yī)?；鹗褂眯?，省醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈湖北省省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用按病種分值（DIP）付費(fèi)結(jié)算清算規(guī)程（試行）〉的通知》（以下簡(jiǎn)稱“《通知》”）。
??? 一、政策背景及依據(jù)
??? 為積極推進(jìn)異地就醫(yī)支付方式改革，引導(dǎo)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)高效運(yùn)行，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)<按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕2 號(hào)）、《省醫(yī)保局?省財(cái)政廳關(guān)于開展省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地按病組和病種分值付費(fèi)管理的實(shí)施意見（試行）》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2025〕8號(hào)）和《省醫(yī)保局?省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕81號(hào)）要求，結(jié)合湖北實(shí)際，經(jīng)征求省醫(yī)保局內(nèi)相關(guān)處室、市州意見，并向社會(huì)公眾征求意見修改完善后，形成《通知》。
??? 二、主要內(nèi)容
??? （一）總則
??? 按照屬地管理原則，在武漢市外統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的異地就醫(yī)住院費(fèi)用，按就醫(yī)地本地DIP付費(fèi)政策執(zhí)行，病種實(shí)施范圍及相關(guān)工作機(jī)制與就醫(yī)地本地一致。
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按DIP支付省內(nèi)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算費(fèi)用，以及統(tǒng)籌地區(qū)之間按DIP撥付省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用，適用于本規(guī)程。
??? （二）病種分值和點(diǎn)值確定
??? 武漢市以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用，執(zhí)行全省統(tǒng)一的DIP病種目錄庫（2.0版），按就醫(yī)地的病種分值付費(fèi)。
??? 省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用結(jié)算點(diǎn)值使用就醫(yī)地上年度本地清算點(diǎn)值。就醫(yī)地上年度本地清算點(diǎn)值未確定時(shí)，暫用當(dāng)月本地月結(jié)點(diǎn)值進(jìn)行月度預(yù)結(jié)算，異地就醫(yī)年度清算時(shí)再按照本地上年度清算點(diǎn)值計(jì)算多退少補(bǔ)。
??? 對(duì)于普通入組病例，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按DIP付費(fèi)應(yīng)支付費(fèi)用高于該病例醫(yī)保統(tǒng)籌基金按項(xiàng)目付費(fèi)應(yīng)支付費(fèi)用的110%時(shí)，對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金按項(xiàng)目付費(fèi)應(yīng)支付費(fèi)用的10%實(shí)行留用。按以下公式計(jì)算：
??? DIP支付費(fèi)用=按項(xiàng)目付費(fèi)應(yīng)支付總費(fèi)用+按項(xiàng)目付費(fèi)應(yīng)支付統(tǒng)籌金額×10%。
??? 按DIP付費(fèi)應(yīng)支付總費(fèi)用低于該病例按項(xiàng)目付費(fèi)應(yīng)支付總費(fèi)用的90%時(shí)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)該病例按項(xiàng)目付費(fèi)應(yīng)支付總費(fèi)用的90%進(jìn)行兜底，其他超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。按以下公式計(jì)算：
??? DIP支付費(fèi)用=按項(xiàng)目付費(fèi)應(yīng)支付總費(fèi)用×90%。
??? （三）月度結(jié)算和年度清算
??? 就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定開展月度申報(bào)、審核、復(fù)議、結(jié)算等工作。
??? 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織對(duì)上年度省內(nèi)異地住院結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行年度清算。
??? 省內(nèi)異地就醫(yī)患者特例單議費(fèi)用納入本地管理，同步進(jìn)行，特例單議的結(jié)果由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)錄入省醫(yī)療保障信息平臺(tái)支付方式子系統(tǒng)，統(tǒng)一納入異地就醫(yī)年度DIP費(fèi)用清算及撥付，其中第四季度結(jié)算病例中的特例單議費(fèi)用納入下一年度年度清算。特例單議病例數(shù)量，原則上不超過就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同期申報(bào)異地就醫(yī)按DIP結(jié)算人次的5‰，其中異地申報(bào)比例不得明顯高于本地。
??? （四）信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用DIP業(yè)務(wù)需要進(jìn)行升級(jí)改造，做好與省醫(yī)保信息平臺(tái)的對(duì)接，及時(shí)、準(zhǔn)確上傳省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用DIP業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。
??? （五）監(jiān)督管理
??? 加強(qiáng)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用審核，審核規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)地本地一致。重點(diǎn)要對(duì)低標(biāo)住院、組別高套、分解住院等情形進(jìn)行審核。
??? 三、實(shí)施時(shí)間
??? 本通知自發(fā)布之日起施行。